短期健康险综合赔付率持续探底 行业离合理区间仍有距离

作者：柳白

近期，国内险企陆续披露了2026年上半年短期健康险综合赔付率情况。据统计，共有127家保险公司披露短期健康险综合赔付率，其中财险54家、人身险73家。

短期健康险主要是指保险期间为一年及以下、不保证续保的健康险，常见的产品有百万医疗险、一年期重疾险等。

综合赔付率是评估保险公司盈利能力和风险控制能力的重要指标，可通俗理解为：在保险公司收到的保费中，实际用于理赔的金额所占比例。

财险公司综合赔付率 整体出现下滑

数据统计显示，2026年上半年，财险公司综合赔付率中位数为39.32%，人身险公司为36.19%，双双跌破40%，较2025年统计数据有所下滑。2025年统计数据显示，保险公司短期健康险的行业中位数为41.73%。

有分析人士指出，从行业长期健康发展的角度来看，综合赔付率在70%左右是相对合理区间。如果赔付率过低，说明保费中用于实际保障的比例偏低，消费者可能感到“保障价值不足”，影响行业信任度和产品可持续性；若赔付率过高，则可能导致经营不稳，影响保险公司持续经营能力。

具体来看，寿险公司中，73家里有近七成集中在10%至50%区间；低于10%的有8家，其中5家为负值；50%至100%的14家；超过100%的4家。

从排名来看，寿险短期健康险综合赔付率最高的5家依次为国宝人寿199.05%、鼎诚人寿133.93%、人保寿险107.68%、中荷人寿104.79%、爱心人寿95.00%；综合赔付率最低的5家依次为瑞泰人寿-896.67%、大家养老-75.14%、弘康人寿-20.59%、瑞华健康-12.46%、海保人寿-4.09%。

瑞泰人寿2025年上半年的综合赔付率为-958.4%，连续两年综合赔付率异常，主要原因是该公司短期健康险业务量较小，准备金转回超过当期赔付。

国宝人寿短期健康险的综合赔付率远超100%，意味着其该项业务承保亏损。2025年上半年，国宝人寿该项赔付率高达217.65%，连续两年大幅高于行业的赔付水平。有分析人士认为，小体量业务下，大额理赔容易放大赔付率波动。

财险方面，综合赔付率落在10%至50%区间的公司有28家；低于10%的公司有6家，其中2家为负值；50%至100%的有16家；超过100%的只有4家。

从排名来看，财险综合赔付率最高的5家公司依次为黄河财险394.87%、建信财险161.83%、凯本财险135.21%、华海财险104.28%、众诚财险93.38%；赔付率最低的5家依次为鑫安汽车财险-43.56%、中国铁路财险-4.44%、珠峰财险0.71%、富邦财险6.68%、利宝财险8.48%。

业内人士普遍认为，财险公司发展短期健康险业务的核心驱动力是车险增速放缓后寻找第二增长曲线，监管也允许财险公司经营短期健康险。目前健康险已是财险公司仅次于车险的第二大险种，但普遍面临“增收不增利”的挑战。

业务持续转型

实际上，近几年国内险企的短期健康险业务一直受到监管重点关注。2024年7月，国家金融监管总局财险司下发了一份《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（下称“《通知》”）。

《通知》中提到，监管部门在开展现场检查和数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作中，通过团体补充医疗保险承保确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外，还有一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

《通知》同时要求财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并在8月31日前报送自查报告。

另外，受国家金融监管总局发布的《养老保险公司监督管理暂行办法》影响，近几年养老险公司积极推进业务转型，一方面压降短期健康险业务，另一方面，持续推动年金保险等具备养老属性的产品发展，同时加大对个人养老金产品的营销力度，专注长期养老保障。

需要注意的是，此前多家养老保险公司主要险种集中在团体健康险、团体意外险等业务上。

联合资信在对泰康养老的2025年跟踪评级报告中表示：“2024年以来，公司积极调整健康险业务架构，不再新增政府医保业务并压降相关业务规模，短期健康险业务收入明显下降。”

2026年4月，国家金融监管总局向各人身险公司下发《人身保险产品“负面清单”（2026版）》，围绕医疗险等重点领域提出多项约束，特别是对“高免赔额、低赔付比例”等问题作出明确规范，释放出强化保障功能、压实消费者保护的鲜明信号。

此次调整直指一个现实问题：短期健康险，尤其是百万医疗险，存在“看起来保障很高、实际却用不上”的情况，保障功能没有充分发挥。过去几年，短期健康险凭借高保额、低保费快速普及成为医疗保障体系的重要补充。但在扩张过程中，产品设计与消费者体验之间的错位逐渐显现。

此次监管明确约束“过高免赔额”和“过低赔付比例”，本质是对产品逻辑的纠偏，引导短期健康险从“卖得出”转向“用得上”。

有分析人士指出，这一调整关系到医疗险在保障体系中的定位。当前，基本医保覆盖广泛，但在报销范围和比例上仍存在差异，商业医疗险本应发挥补充作用。如果在关键环节设门槛、降赔付，其补充功能将被削弱，甚至形成保障断层。因此，医疗险的价值不在于名义保额多高，而在于实际能赔多少。相比动辄数百万元的保额，合理的免赔额、清晰的责任边界和可实现的赔付比例才是决定产品含金量的关键。