坏胆固醇降幅超50%才可能逆转斑块 专家建议：血脂管理应采取起始联合用药策略

来源：环球网

秋冬季节气温骤降，门诊里心梗、脑梗的患者往往会增多。寒冷会让血管收缩、血压波动，动脉粥样硬化斑块就更容易“不安分”。但面对高血脂，很多患者常常认为：“化验单没有箭头就算达标”“等指标再高一点再管也不迟”“先吃一种药，不行再加药。”

对此，中国医学科学院阜外医院心血管代谢中心主任医师李建军教授指出，低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病的元凶，降胆固醇策略应逐渐从“阶梯治疗”转向起始联合治疗，符合指征的患者，不必再走“先吃一种他汀、不达标再加量、不行再加第二种”的老路，而是起始就联合用药。

血脂异常是“无声杀手” 标准要因人而异

血脂异常被称为“无声杀手”。它早期几乎没有症状，却悄悄在血管壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块。斑块逐渐增大，一旦破裂，就可能引发心梗、脑梗等致命事件。心血管疾病（CVD）是我国城乡居民死亡的首位病因，每5例死亡中约2例归因于CVD。

首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心主任郭彩霞教授用“一高三个低”概括了血脂管理的现状。“患病率高，但知晓率、治疗率和控制率都很低。”她表示，我国血脂异常总体患病率接近40%，而知晓率约11.7%，治疗率约10.1%，控制率仅约4.8%。也就是说，很多人根本不知道自己血脂高，知道了，也未必治疗，治疗了，也未必达标。

“很多患者是通过化验单上有没有箭头来评估自己的心血管健康，其实这样很容易漏掉真正的风险。”郭彩霞教授强调，没有箭头，不等于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到了个体化目标。因为不同风险人群的目标值不同。例如已经得过心梗、脑梗的极高危患者，LDL-C通常要降到1.8 mmol/L以下，且较基线降幅超过50%；更高危的患者甚至要降到1.4 mmol/L以下。郭彩霞教授建议“想要真正管理好血脂，首要的是根据个人的危险分层定好达标目标。建议30岁以上人群至少检测一次血脂等危险因素。未来，我们希望化验单能直接体现风险分层，比如标注‘高危’‘极高危’，让每位患者一眼就看到自己的风险，让大家把血脂管理重视起来。”

达标不能等 “起始联合”更适合中国患者

面对“达标不能等”的现状，为了系统优化我国人群的起始降胆固醇治疗路径，2026年5月，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会组织国内相关专家，在现有证据基础上制定了《起始降胆固醇策略选择中国专家共识》。《共识》强调目标导向、风险分层、起始优化。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危或超高危人群，尤其是中国患者，与高强度他汀类药物单药治疗相比，中等强度他汀类药物联合依折麦布作为起始降胆固醇策略可进一步提升患者依从性和LDL-C达标率，进而带来更显著的心血管获益。

这也意味着，降胆固醇策略逐渐从“阶梯治疗”转向起始联合治疗。为什么是“中等他汀+依折麦布”？作为共识的发起专家之一，李建军教授解释，他汀主要抑制肝脏胆固醇合成，依折麦布则主要抑制肠道胆固醇吸收，两者机制互补。他汀剂量加倍，LDL-C降幅通常只额外增加约6%；而联合依折麦布，可在不单纯依赖提高他汀剂量的情况下，实现50%—60%的LDL-C降幅。

联合对于患者的益处，李建军教授在临床中深有体会。“我的患者90%以上都能达标，而且90%以上都是联合用药。”他认为，起始联合既兼顾疗效，也兼顾安全性和依从性，尤其适合中国人群。

北京大学第三医院心血管内科主任医师崔鸣教授也补充道，“高血压早已从阶梯治疗走向早期联合、单片复方，血脂管理也应让患者明白，起始联合是为了更早达标、更早获益，而不是病情更重。”

做好长期管理 LDL-C降幅超50%才能逆转斑块

现实中想要让患者提前管理好血脂并不容易。临床上高危、极高危人群，尤其是已经发生心血管疾病的患者往往更能接受早期联合降脂方案。而对于尚未发生心脑血管疾病、仅属于高危人群的一级预防患者来说，他们往往会质疑：“我的病有这么重吗？”“我什么症状都没有。”“两种药比一种药副作用会不会更多？”

对此，崔鸣教授建议，医生要跟患者把病情讲清楚、讲明白。可以告诉患者：“你现在虽然还没有心脑血管病，但高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、抽烟这些危险因素一叠加，就属于高危人群了，未来5到10年发生心梗、脑梗等心血管事件的可能性很大。”然后让患者知道自己的基线血脂是多少，需要降到什么目标。通常低密度脂蛋白胆固醇要降50%以上，这时候就需要中等强度他汀联合依折麦布。可以告知患者，联合用药效果会好很多，但安全性并不会因此变差；依折麦布当前已经进入了基药目录，花费也不高。“把‘有效、安全、不贵’这三点都讲清楚，患者才能意识到，早干预对个人是非常有益的。”

郭彩霞教授也补充道，研究显示，LDL-C降幅超过50%，才可能实现斑块逆转。“如果我们把血管比作水管，斑块像水垢，形成不是一天两天，逆转也需要时间。LDL-C还有‘累积效应’，升高幅度越大、持续时间越长，风险越高。因此，想要实现斑块逆转，仅一次达标还不够；要实现持续达标，就要做好长期管理。”

“达标不能等，早达标早获益。”李建军教授最后表示，传统“先单药、后加量、未达标再联合”的阶梯治疗，常常面临复诊不及时、调整延迟、依从性不足等问题，导致高危患者长期处于未达标状态，持续暴露于心血管风险之中。中国人群对高强度他汀的耐受性相对较差，中等强度他汀单药往往难以让高危、极高危患者达标。因此，从治疗起始阶段就优化策略，采用更适合中国人群的降脂方案，对管理好中国人的血脂尤为重要。当然，这条路仍面临不少困难，未来还需要医生、患者和社会共同努力，让“达标”真正落地。