福建
手术做完、放疗熬过后，
一些乳腺癌患者却发现，
自己的手臂一天天变粗，
还发沉、酸胀，连梳头、拎菜都成了难事。
严重时手臂会肿胀变形。
医学上称为乳腺癌相关上肢淋巴水肿，
这是乳腺癌治疗后最常见的“后遗症”之一。
如何减少这一“后遗症”的发生？福建省肿瘤医院乳腺肿瘤外科副主任医师黄志坚，给出了一个答案。
把预防前置
不等手臂肿了再补救
今年2月底，黄志坚收治了台湾患者阿玲（化名）。70多岁的她被确诊乳腺癌，癌细胞已转移到腋窝淋巴结，手术清扫范围大，术后还要放疗，被评估为淋巴水肿的高危患者。
“腋窝好比上肢淋巴回流的‘交通枢纽’，淋巴液要从手臂流经这里，再回到心脏和静脉。可为了根治肿瘤，医生必须清扫藏有癌细胞的腋窝淋巴结，相当于把枢纽里的几条‘主路’挖断了。淋巴液流不回来，淤积在手臂，时间一长，手臂就被‘憋’肿了。”黄志坚解释，这个比例并不低。轻中度淋巴水肿的公认发生率约20%，即五个人里就有一个，一般在术后两年左右进入高发期。
过去，淋巴水肿一旦形成，办法有限。一般通过“物理加压”，即靠绷带、压力袖套帮淋巴液回流。“这套操作很麻烦，夏天捂着难受，还要出门社交，很多人坚持不下来。”黄志坚说。
近年来还有一种超显微淋巴管静脉吻合术（LVA），即在显微镜下把淋巴管接到邻近静脉，给淤积的淋巴液“接一条下水道”——但这是“亡羊补牢”，得等手臂肿了才能做。
2024年，黄志坚从哈佛研修博士后回来，就把“疏通”提前到手术台上，开展预防性即刻淋巴管重建术（ILR）：在乳腺癌根治手术的同一次麻醉下，做完腋窝清扫后，即刻完成淋巴管与微小静脉吻合。也就是说，在做乳腺癌手术的同时，把预防手臂淋巴水肿的手术一起做了。
优势很快就显现在细节上。黄志坚介绍，普通清扫后，胸壁、腋窝的引流管往往要留三周到一个月；做了重建的患者，一般两周内就能拔管，手臂的肿胀感更轻，放疗后出现水肿的概率也从20%降到3%~5%。
阿玲接受了这个手术，术后恢复良好，目前上肢运动良好。
▲黄志坚（右）为患者手术（资料图）
比头发丝还细的“搭桥”
既考验技术也考验眼力
ILR手术说起来简单，做起来极难。淋巴管肉眼几乎看不见，得靠一种叫吲哚菁绿（ICG）的荧光造影剂：术中先在上臂注射并按摩，让淋巴管显影，清扫淋巴结后，再借荧光显微镜辨认出手臂来源的集合淋巴管断端，这个断端可以安全地用来“搭桥”；再把清扫时特意保留的小静脉和它接起来。
这种操作属于超显微外科范畴。吻合的淋巴管直径仅约0.2~0.7毫米，对接的微小静脉约0.4~0.8毫米，其操作比断指再植、心脏手术所用的显微外科技术还要精细。口径越匹配，静脉压力越小，淋巴回流的阻力越低，也越不易形成血栓。
难度还体现在医生的“眼力”上。超显微操作必须在高倍显微镜下进行，管腔、缝线比发丝还细，只有靠强光从旁照明才看得清；医生需长时间贴近目镜、直视亮光，眼睛极易疲劳。
黄志坚坦言，长时间高强度的显微操作，对医生体力、眼力都是巨大挑战，因此这类手术无法大批量开展。“但把防线从术后康复前移到手术台上，为的就是让患者不仅把病治好，也能体面地回归生活。”他说。
目前黄志坚团队已开展多例ILR，主要针对评估后的高危患者，尤其适合看重手臂功能、对生活质量有更高要求的人群。“肿瘤负荷大、需要清扫腋窝淋巴结的患者，需要接受腋窝放疗的患者，以及体重超标的患者，都属于高危患者。”
▲黄志坚门诊中（资料图）
此外，黄志坚还在不断探索新技术，如腋窝填充术：从腋窝周围取一小块自带血供、有活性的筋膜瓣（或肌瓣），垫进腋窝空腔。这样做，可缓冲后续放疗可能带来的脉管闭塞和瘢痕挛缩。
与此同时，他还在乳腺癌根治术中同期开展高难度的DIEP（腹壁下动脉穿支）乳房重建，从源头上降低淋巴水肿的发生风险。
治病，不只是消灭肿瘤，更要守护患者往后的日常生活。把淋巴水肿的预防关口前移到手术台，用毫米级的精细搭桥，尽可能为高危患者减轻手臂肿胀变形的困扰。
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福建卫生报全媒体记者：刘伟芳
编辑：李子
审核：黄美辉、刘碧华
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