极易漏诊！TTP合并淋巴瘤，这个骨髓镜检细节至关重要

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前言

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种因先天性或获得性血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶ADAMTS13活性缺乏导致的一类血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。其核心病理特征为微血管病性溶血性贫血和血小板减少，常伴有多脏器（如中枢神经系统、肾脏、消化道、心脏等）缺血性损伤的临床表现。经典“五联征”包括发热、神经精神症状、肾损害、血小板减少及微血管病性溶血，但仅少数患者表现典型，早期识别颇具挑战。

案例经过

患者，男，51岁，5天前食用烧烤后出现持续性上腹部疼痛，伴恶心、腹胀及便血，于7月6日至我院消化科就诊。

入院时体温36.7℃，急诊血常规示：血小板计数18×109/L（达危急值），血红蛋白85g/L、红细胞计数2.84×1012/L、白细胞计数8.1×109/L，提示中度贫血合并重度血小板减少。急诊生化示：总胆红素23.1μmol/L（升高），尿素氮9.7mmol/L（升高），肌酐124μmol/L（升高）。

为进一步明确病因，患者于7月7日收入血液化疗科，并完善血液、尿液及骨髓穿刺等检查。凝血功能：纤维蛋白原4.55g/L↑，D-二聚体1.25μg/mL↑。尿常规：隐血3+，镜检红细胞21~30/HP。生化：乳酸脱氢酶1071U/L↑，β2-微球蛋白2.71mg/L↑。甲状腺功能、肿瘤标志物、贫血三项：铁蛋白1484.0μg/L↑，肌钙蛋白I 0.238μg/L↑。抗核抗体谱和血小板抗体检查均阴性。

检验科在骨髓涂片镜检中发现裂片红细胞，即刻电话联系血液科医师，提示疑似TTP。但鉴于该骨髓片未见骨髓小粒且涂片存在凝固丝，需排除穿刺过程不顺利所致；此外，镜下偶见不典型淋巴细胞，建议结合细胞免疫分型及其他辅助检查。临床随即加送外周血红细胞形态、ADAMTS13活性及抑制物等TTP相关检测。

7月8日血常规结果回报：外周血裂片红细胞占3.0%、网织红细胞百分比6.2%；7月9日回报血浆ADAMTS13活性：0.99%（显著降低）；ADAMTS13抑制物：阳性。

综合评估患者符合以下TTP表现：1.微血管病性溶血：外周血可见裂片红细胞、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（1071 U/L）、总胆红素升高（23.1 μmol/L）、中度贫血，网织红细胞增高（6.2%）；2.重度血小板减少；3.神经系统表现：头痛；4.肾脏损害：肌酐升高（124 μmol/L）、尿素氮升高（9.7 mmol/L）5.发热：体温最高37.8℃。五联征齐全，加之ADAMTS13活性极低且抑制物阳性，获得性TTP（iTTP）诊断明确。患者于7月9日启动血浆置换治疗。

同日，骨髓细胞免疫分型结果回报：异常成熟B淋巴细胞占有核细胞的6.0%，提示CD5⁻CD10⁺小B细胞淋巴瘤累及骨髓。至此，最终诊断为获得性TTP合并小B细胞淋巴瘤。

经多次血浆置换后，7月19日复查：血红蛋白89g/L、血小板升至462×109/L，肌酐（93μmol/L）、尿素氮（5.8mmol/L）、LDH（186U/L）均恢复正常，外周血涂片未见裂片红细胞。后续患者转入针对淋巴瘤的系统性治疗。

案例分析

TTP是一种罕见的临床急危重症，属全身多系统受累的血栓性微血管病。

并非所有TTP患者均呈现典型“五联征”。本例患者发热仅为低热，神经系统症状亦仅表现为头痛，缺乏特异性。检验科通过骨髓涂片发现裂片红细胞，并结合血液学指标（血红蛋白85g/L↓，总胆红素23.1μmol/L↑，LDH 1071 U/L↑）提示微血管病性溶血，同时肾功能指标异常（尿素氮9.7 mmol/L↑、肌酐124 μmol/L↑）及重度血小板减少（18×109/L↓），及时向临床发出疑似TTP的警示。后续外周血裂片红细胞比例、网织红细胞百分比、ADAMTS13活性及抑制物检测结果进一步证实了iTTP诊断。而骨髓免疫分型及活检则明确了小B细胞淋巴瘤骨髓浸润，揭示了TTP的继发病因。

TTP属急症，一旦确诊或高度怀疑，应即刻启动血浆置换，以清除异常vWF多聚体并补充ADAMTS13酶，此为挽救生命的关键措施。在患者病情趋于稳定、凝血功能及脏器功能允许的前提下，应积极针对淋巴瘤开展抗肿瘤治疗，从根源上消除TTP的诱发因素，预防复发。

总结

健康成人外周血裂片红细胞比例通常不超过1%。当该比例显著升高，同时伴有血小板减少及溶血相关生化指标异常（间接胆红素升高、LDH升高、肾功能损害等），应高度警惕TTP可能。淋巴瘤可作为TTP的诱发因素之一，二者合并时病情进展迅猛，病死率高。早期识别、及时血浆置换联合病因治疗，对改善预后至关重要。

【参考文献】

[1]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第4版.北京:科学出版社,2018.190-194

[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12

来源：”检验医学网“微信公众号

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