医疗机构投诉医保局涉嫌“用新规处罚旧行为”

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编辑：棂星

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近日，据新黄河报道，一份自2025年10月22日起在辽宁锦州执行的医疗服务价格文件，被用于认定一家精神病专科医院2023年至2024年的诊疗行为违规。

由此，辽宁省义县某精神病专科医院被处以46万余元罚款。医院不服，提起行政诉讼。锦州铁路运输法院一审驳回该医院诉讼请求，维持处罚决定。该医院随后提起上诉。

很多人第一眼把它当作“又一张医保罚单”，但只要把时间线往桌面上一摆，就会发现这事远比“该不该整治精神科”复杂得多。被拿来作为关键依据的锦州价格文件，明确执行起点是2025年10月22日。也就是说，这份文件是在2025年下半年才确定并落地执行的标准，却被用来回过头判断2023年至2024年的收费是否“违规”。

当事医院被指责“没按某个标准做”，但那个标准在其收费行为发生时还不存在，至少在当地尚未生效。

事件起因与处罚结果

2025 年 9 月 4 日，锦州市医保局联合义县医保分局、精神科专家，复核辽宁省义县某精神病专科医院病历，核查时段为2023 年 1 月 1 日 —2024 年 12 月 31 日。

医保局认定：医院对没有对应临床指征的患者收取精神科监护费，违规收费合计 405240 元，其中挪用医保基金 330936.32 元。

作出处罚：责令医院退回医保基金 330936.32 元，并按 1.4 倍罚款463310.85 元，处罚依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（过度诊疗造成医保基金损失予以处罚）。

医院的抗辩理由

医院收费是按照锦州市 2022 年发布的《锦州市公立医疗机构医疗服务项目最高限价》执行，该文件仅规定二级医院精神科监护费每次 22 元，没有写明收费需要满足特定临床指征。医院称精神疾病发病具备不确定性，医院每 15 分钟开展一次巡视监护，用来防范自杀、外逃、冲动伤人等风险，并且留存完整的《精神科监护记录单》。

在调查处罚阶段，医院多次要求医保局出示认定违规对应的诊疗规范文件，医保局承诺提供但并未提供，医院因此错过行政复议期限，转而提起行政诉讼。

案件庭审核心分歧

医保局观点：处罚不是依据价格收费文件，而是看诊疗行为是否具备临床指征；援引《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》，主张精神科监护只适用于存在冲动、自杀、妄想幻觉等症状的患者，病历没有记载对应指征却收费，属于违规。

医院及业内的反驳点：《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》自身前言明确写明：该文件不作为临床诊疗操作规范、不作为准入前置条件。全国层面明确精神科监护适用临床指征的《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》2024 年 11 月才印发；辽宁省配套政策、锦州正式落地文件锦医保【2025】59 号，规定自2025 年 10 月 22 日起执行该指征要求。也就是说，涉案的 2023‑2024 诊疗行为发生时，锦州本地并没有生效文件要求精神科监护收费必须满足该类临床指征；诊疗规范制定权责属于卫健部门，医保部门认定过度诊疗应当出示明确适用的诊疗规范。

一审判决情况

2026 年 7 月 29 日锦州铁路运输法院一审驳回医院诉求，维持医保局处罚决定。

一审裁判依据两份文件：《全国医疗服务价格项目规范（2012 年版）》、《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》，认为专科医院理应知晓行业规范，无指征收费属于违法。

争议：据媒体核查，2012 年版全国规范辽宁省并未落地实施；而《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》的前言原文写明：“项目内涵描述是基于标准病种在标准场景下实施的标准操作，使用时需根据实际情况因人因地，不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件。”故不能作为临床操作规范，两份裁判依据的适用性都遭到医院质疑。

案件后续进展

该医院不服一审判决，向锦州市中级人民法院上诉，二审开庭时间为2026 年 10 月 21 日，案件尚在审理当中。

记者采访：该市医保局表示案件正在审理不便对外披露；审理法院也以案件在诉讼程序中为由不对外透露案情。

新闻发布后，网上网友围绕本案留言展开讨论，主要看法：

如果院方上诉胜诉，将约束医保部门使用新规追溯处罚过往医疗行为；如果医保部门维持处罚，会进一步压缩医院经营空间。

大量网友质疑 “新规查旧账” 的合理性；部分从业者反馈，医保监管高压之下，临床医生执业受到诸多束缚，医院夹在监管政策和患者诉求中间处境为难，也有网友呼吁厘清医保、卫健部门权责边界。