蚌埠医科大学：精准置换 化繁为简 髋臼窝定位技术在复杂性全髋置换中应用系列报道之六

髋臼窝定位技术在复杂性

全髋置换中应用

系列报道六

06

六 、髋臼窝定位技术在

全髋置换术后松动骨缺损翻修手术中应用

全髋置换术后松动多因假体磨损骨溶解所致，常伴有髋臼骨缺损，严重的骨缺损使髋臼丧失原有的解剖结构，产生形态各异的病理类型，给翻修手术重建关节稳定性和旋转中心带来困难。由于骨缺损导致用以指导髋臼假体安装的原有髋臼倒杯状结构不复存在，如何在不依赖髋臼整体结构情况下准确定位髋臼中心，指导在髋臼严重缺损状态下正确的安装髋臼假体，重建关节稳定性和旋转中心，是本节介绍的重点。我们在全髋置换术后假体松动骨缺损翻修手术发现，即便髋臼发生了严重骨缺损，髋臼的整体结构遭到严重破坏，位于臼底中下部的髋臼窝依然残留部分痕迹，髋臼窝部分痕迹的残留一方面是由于髋臼窝的底部是由坚硬致密的皮质骨构成，另一方面股骨头假体对髋臼假体的应力多集中在髋臼假体的上方和前后柱，而位于中下部的髋臼窝较少受到应力和骨溶解的作用。这些残留的髋臼窝痕迹可以作为定位髋臼原始中心的解剖标志，再以此中心为同心圆修复缺损，安装髋臼假体。修复髋臼缺损的方法以兼顾重建关节稳定性和关节旋转中心为原则，可以采用打压植骨，大号髋臼假体，金属垫块，钛网，加强杯等方法，或2种方法相结合方式。

典型病例1

邓×× 男 66 Y 全髋置换术后22年 髋臼缺损Paprosky IIIB型

旋转中心高度患侧 44.0mm 健侧14.2mm

电刀标记髋臼窝残留痕迹

定位髋臼中心

分层打压植骨

尚未形成同心圆

形成同心圆

髋臼假体骨床

压配置入髋臼加强杯

调整髋臼前倾角外展角

股骨近端结构性

植骨与固定

旋转中心解剖重建

病例1：髋臼及股骨近段严重骨溶解，髋臼失去正常倒杯状形态，穹顶区严重结构性骨缺损，内侧突破Kohler线进入盆腔，残留一薄层骨壁，髋臼假体显著上移，游离在巨大的髋臼缺损残腔中失去支撑。股骨近段严重骨溶解，结构性骨缺损，臀中肌附丽与其上的大转子呈游离状态。

由于髋臼缺损严重，失去对髋臼假体的支撑结构（环形或3点支撑），本例采用打压植骨+加强杯的翻修方式重建髋臼假体的稳定性，采用髋臼窝定位技术重建髋关节旋转中心。在髋臼缺损的中下部辨识出髋臼窝残留痕迹，电刀标记出髋臼窝位置，定位髋臼中心后，采取分层打压植骨技术，塑造出坚实以髋臼中心为同心圆的骨床，压配置入加强杯，塑形其2翼使其与髂骨外板密接，螺钉固定之，骨水泥固定聚乙烯内衬时，参照髋臼窝下缘及髋臼切迹方向调整前倾角和外展角。

植骨材料采用冷冻保存同种异体股骨头松质颗粒骨（6mm大小），内侧突盆

腔的薄层骨壁为打压植骨提供了少许支撑，分层打压植骨时需控制击打力量，以防植骨颗粒突破薄层骨壁进入盆腔。采用同种异体股骨头松质颗粒骨打压植骨的优点在于，可以按照定位的髋臼中心为同心圆重塑髋臼骨床，精准重建髋关节旋转中心，这是其他重建方法不易实现的。

采用同种异体骨板修复股骨近段骨缺损，将其连同游离股骨大转子用股骨近段带钩接骨板一起固定，重建臀中肌止点。

典型病例2

旋转中心上移内移

髋臼窝残留痕迹

（黄虚线）

定位髋臼中心

同心圆分层打压植骨

重建髋臼中心

假体稳定

旋转中心解剖重建

病例 2：人工股骨头置换术后8年，旋转中心上移内移，髋臼上、后显著磨损导致骨缺损，髋臼窝残留有痕迹。以髋臼窝残留痕迹定位髋臼中心，以定位髋臼中心为同心圆分层打压植骨，重塑髋臼假体骨床，植骨材料采用冷冻保存同种异体股骨头松质颗粒骨，安装髋臼加强杯，多枚螺钉固定在髂骨翼，骨水泥固定聚乙烯内衬时，参照髋臼窝下缘及髋臼切迹方向调整前倾角和外展角。手术后X线片显示：髋臼假体旋转中心及前倾角，外展角得到解剖重建。

典型病例3

髋臼缺损Paprosky IIIB型

髋臼窝底骨缺损残留痕迹

内壁植骨+同心圆打压植骨

压配置入加强杯

调整内衬角度

假体初始稳定

旋转中心解剖重建

病例3：骨水泥型全髋置换术后5年髋臼假体松动翻转移位，髋臼上、内、前、后、下广泛骨溶解，形成一骨缺损空腔，内侧突破Kohler线进入盆腔。股骨假体上移呈内翻位穿出股骨外侧皮质骨，髓腔内残留有骨水泥。

本例髋臼侧广泛骨缺损失去对髋臼假体的有效支撑，采用打压植骨+加强杯的翻修方式重建髋臼假体的稳定性。充分松解取出松动的股骨假体和髋臼假体，显露病变髋臼，术中观察髋臼内侧壁虽已缺损，在髋臼中下部仍见有髋臼窝的残留痕迹。先将一取自同种异体股骨头的薄骨片植于内侧壁缺损处，再利用残留的髋臼窝痕迹定位髋臼中心，以定位的髋臼中心为同心圆分层打压植骨，重塑坚实的髋臼假体骨床，压配安装髋臼加强杯，塑形其2翼使其与髂骨外板密接，螺钉固定之，骨水泥固定聚乙烯内衬时，参照髋臼窝下缘及髋臼切迹方向调整前倾角和外展角。取出股骨髓腔内骨水泥，长钻头开通股骨髓腔，透视确认钻头位于髓腔內，髓腔锉顺序扩髓，压配满意，中置位置入股骨假体后复位。多方向活动关节假体稳定。手术后X线片显示：骨缺损处移植骨致密，其密度与皮质骨相近，髋臼假体旋转中心及前倾角，外展角得到解剖重建。

典型病例4

髋臼缺损Paprosky IIIB型

内壁骨缺损

加强杯+打压颗粒

植骨进入盆腔

旋转中心解剖重建

典型病例5

髋臼缺损Paprosky IIIA型

旋转中心上移内移

大号臼杯+分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例6

髋臼缺损Paprosky IIIB型

内侧残留一薄层骨壁

大号臼杯 + 分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例7

髋臼缺损PaproskyⅡC型

旋转中心上移内移

大号臼杯+分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例8

髋臼缺损PaproskyⅡC型

旋转中心上移内移

大号臼杯+分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例9

髋臼缺损PaproskyⅡA型

髋臼假体翻转

大号臼杯+打压植骨

旋转中心解剖重建

病例10

髋臼缺损PaproskyⅢA型

旋转中心上移内移

大号臼杯 + 打压植骨

旋转中心解剖重建

病例11

髋臼缺损PaproskyⅢA型

旋转中心上移内移

大号臼杯 + 打压植骨

旋转中心上移

病例12

髋臼缺损PaproskyⅡC型

旋转中心上移内移

大号臼杯+分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例13

髋臼缺损PaproskyⅡC型

硬化性骨缺损

大号臼杯+分层打压植骨

旋转中心解剖重建

病例14

髋臼缺损PaproskyⅠ型

聚乙烯内衬磨损

大号臼杯+打压植骨

旋转中心解剖重建

病例15

髋臼缺损PaproskyⅡA型

股骨假体内翻

穿出外侧皮质

大号臼杯

旋转中心重建

加长柄中置位

病例16

髋臼缺损PaproskyⅡA型

大号臼杯翻修后松动

超大号臼杯（72mm）

旋转中心重建

病例17

髋臼缺损PaproskyⅢA型

髋臼假体翻转

大号臼杯

旋转中心重建

病例18

髋臼缺损PaproskyⅡA型

股骨近端骨缺损

大号臼杯 旋转中心重建

股骨近端骨缺损

骨水泥充填

病例19

髋臼假体翻转松动

股骨假体内翻

穿出外侧皮质

大号臼杯旋转中心重建

加长柄翻修矫正柄内翻

病例20

髋臼缺损PaproskyⅡA型

大号臼杯 旋转中心重建

病例21

骨水泥型髋臼假体松动

股骨假体内翻松动骨缺损

大号生物型髋臼假体

加长柄+桥接内固定翻修

病例22

骨水泥型髋臼

假体松动骨缺损

股骨柄假体内翻松动

生物型大号髋臼假体

股骨加长柄翻修

病例23

人工股骨头中心性脱位

髋臼内壁缺损

钛网 + 打压植骨

旋转中心重建

病例24

髋臼假体中心性脱位

髋臼内壁缺损

钛网+加强杯+打压植骨

旋转中心重建

病例25

右侧髋臼缺损PaproskyⅢA型

左髋股骨头坏死骨关节炎

右侧生物型髋臼假体

+金属垫块

左侧生物型全髋置换

病例26

右侧PJI二期翻修

股骨截骨

金属垫块

旋转中心轻度上移

左侧PJI一期清创

抗生素骨水泥

占位器

左侧PJI二期翻修

髋臼窝定位

打压植骨

旋转中心重建

病例26 双侧股骨头坏死全髋置换术后PJI,两侧均采取二期翻修。右侧股骨近段截骨，髋臼侧骨缺损采用金属垫块重建，旋转中心轻度上移。左侧采用髋臼窝定位技术，以定位髋臼中心为同心圆打压植骨充填骨缺损，塑形髋臼假体骨床，解剖位安装髋臼假体，旋转中心得到重建。

病例27

髋臼缺损Paprosky IIIB型

髋臼窝残留痕迹

电刀标记出髋臼窝

定位髋臼中心

双杯技术安装髋臼假体

旋转中心上移

病例28

左髋PJI二期翻修

旋转中心重建

病例29

右髋感染性松动

髋臼缺损

Paprosky IIIB型

髋臼&股骨占位器

旋转中心上移内移

打压植骨

+大号臼杯

旋转中心重建

病例30

髋臼骨折

全髋置换PJI

旋转中心上移内移

髋臼骨折前路固定

PJI一期清创

髋臼侧

抗生素占位器

保留未松动

股骨假体

二期翻修髋臼窝

定位技术

打压植骨

+髋臼假体

旋转中心重建

本节列举了全髋置换术后松动骨缺损翻修较为典型的30个病例，髋臼骨缺损基本涵盖了Paprosky分型的不同亚型。上述病例由于翻修时间跨度较大，受到不同时间翻修材料的限制，不免带有年代的痕迹。本节重点介绍在全髋置换术后松动骨缺损翻修中如何按照髋臼窝定位技术精准安装髋臼假体。

在各种类型髋臼骨缺损翻修手术中我们发现，虽然髋臼因骨缺损失去了赖于正确安装髋臼假体的解剖形态，通过仔细观察在髋臼的中下部通常可以寻找到髋臼窝残留下的部分痕迹，在熟悉髋臼窝解剖的前提下，手术者可以根据这些残留的痕迹结合髋臼切迹还原出髋臼窝的大体形态（用电刀或记号笔），再按照髋臼窝定位技术，以定位的髋臼中心为同心圆，根据髋臼骨缺损的不同类型，选择各种可以重建髋关节旋转中心的髋臼假体（病例1，病例2， 病例27）。

在精准安装髋臼假体重建髋关节旋转中心的前提下，对于严重的髋臼骨缺损如PaproskyⅡC型，ⅢA型，ⅢB型，我们较多采用分层打压植骨结合多种类型髋臼假体置入的重建方式（如大号髋臼杯，加强杯，钛网等）。分层打压植骨的优势在于其可塑性强，可以精准塑造以髋臼中心为同心圆的假体骨床，同时通过打压植骨可以获得坚实的假体骨床，实现与初次置换相近似的假体初始稳定（病例5，病例6）。植骨材料选择冷冻保存同种异体股骨头松质颗粒骨（直径6mm）。

对于髋臼内壁缺损病例，其内侧突入盆腔处常残留有一菲薄骨壳（病例1，病例6），打压植骨过程中击打力量不易过大，耐心分层逐次打压，达到既坚实植骨又不致击穿骨壳导致植骨颗粒进入盆腔（病例3 病例5）。我们早期有2例PaproskyⅢB型翻修病例由于打压植骨突破骨壳，导致植骨颗粒进入盆腔（病例4 病例7），随访未发生不良并发症，考虑骨壳内侧仍有腹膜相隔。少数病例髋臼内壁缺损处并无薄层骨壳，内侧即为盆腔内软组织，可先将取自同种异体股骨头的薄骨片阻隔于缺损处，再行打压植骨。

髋关节松动骨缺损翻修假体的选择需根据髋臼缺损的类型，以个性化选择为原则，以重建髋关节稳定性和旋转中心为目的，选择简单有效的翻修方式。选择大于初次置换的髋臼假体适合于髋臼环形结构或3点支撑结构依然存在的腔隙性缺损病例，通过髋臼窝定位结合打压植骨可以简化手术，达到髋臼假体精准安装和旋转中心重建之目的。加强杯通常用于髋臼严重缺损失去对假体支撑的结构性缺损病例，通过髋臼窝定位结合打压植骨同样可以达到精准安装髋臼假体，重建髋关节旋转中心的目的。对于较大的髋臼内壁缺损而髋臼的环形结构依然存在病例，选择钛网结合植骨亦不失为一种简单有效的翻修方式（病例23），而对于髋臼内壁缺损较大且髋臼缺损严重，失去对髋臼假体支撑结构，我们采用了钛网+加强杯+植骨的翻修方式（病例24）。金属垫块和叠杯技术可以简化手术，获得良好的初始稳定，但由于其材料不具有可塑性，在精准重建髋关节旋转中心方面存在一定的局限性（病例26 病例27）。在手术中选择既能克服骨缺损又能重建髋关节旋转中心的金属垫块材料，则不失为优良的翻修方法（病例25）。结合髋臼窝定位技术定制可以重建髋关节旋转中心的个性化金属假体是数字化翻修的趋势。

全髋置换术后假体松动骨缺损除与假体材料磨损率相关，与假体安装的位置亦密切相关，不良位置的安装导致假体生存在不良载荷的生物力学环境中，缩短了假体的使用寿命。本节中有5例股骨假体内翻安装，柄远端突破外侧皮质骨（病例3 ，病例15， 病例19， 病例21，病例22），导致假体使用寿命显著缩短，出现假体松动和严重骨缺损，在翻修手术中需予以矫正（详见股骨柄松动翻修）。

综上所述，采用髋臼窝定位技术可以在各种类型髋臼骨缺损的病理状态下，不依赖髋臼整体结构，有效实现髋臼假体的精准安装和旋转中心重建。分层打压植骨结合多种类型髋臼假体的翻修方式，由于植骨材料的可塑性在髋关节旋转中心精准重建方面具有一定的优势。

未完待续之七：

髋臼窝定位技术在强直髋全髋置换中应用

作者：

蚌埠医科大学

合肥京东方医院

周建生 官建中

沈点红 邱远欢