北京
（来源：河北日报）
转自：河北日报
县镇村联动 慢病管理直达农户
□本报记者 师源
“血压控制得不错，但还得坚持吃药，饮食上记得少油、少盐。”10月13日，迁安市上射雁庄镇白庄村卫生室内，村医李秀芹叮嘱刚测完血压的村民赵洪涛。
听着医生的嘱咐，59岁的赵洪涛连连点头。“这话要是放在两个月前说，我肯定不上心。”赵洪涛说，以前他对慢病危害认识不足，总觉得身体不痛不痒就不算生病。
让赵洪涛观念发生转变的，是今年8月村卫生室组织的慢病筛查。
“依托迁安市中医医院搭建的县镇村三级医共体网络，村卫生室配备了血糖、血压、心电图等可远程自动传输的监测设备，每两周开展一次慢病筛查。”李秀芹介绍，监测数据实时上传迁安市中医医院慢病管理中心，指标一旦出现异常，即刻启动分级干预，实现“小病不出村，大病有依靠”。
那次筛查，赵洪涛测出高压180mmHg、低压140mmHg，属于高危值。刚回家不久，迁安市中医医院代谢病一科主任就主动给赵洪涛打来电话，细致讲解病情潜在风险。“大夫比我自己还上心，我可不敢再大意了，放下电话就赶到迁安市中医医院做进一步检查。”赵洪涛说。
经过一系列检查，医生确诊赵洪涛为重度高血压，存在脑出血风险，当即制定中西医结合降压方案，并同步将其纳入医共体慢病管理台账。
“住院三天后，血压逐渐平稳，医生建议我转到镇卫生院继续治疗。一开始我还担心镇卫生院水平有限，影响康复效果。”赵洪涛说，没想到迁安市中医医院直接把他的诊疗方案、用药规范、康复标准同步推送至镇卫生院，专家还进行远程指导，让他在“家门口”就能安心治疗。
如今，赵洪涛几乎每天都到村卫生室测量血压。“中医院大夫隔三岔五打电话随访，村医也定期上门，了解我的饮食和休息情况，这项服务真给力。”赵洪涛说。
“依托医共体，卫生室设立慢病一体化服务站，针对高血压、糖尿病等开展规范化、路径化诊疗，从患者诊前生活方式指导、诊中检查治疗到诊后康复随访，实行全流程标准化管理，实现了从‘单病诊疗’到‘医防融合’的转变。”李秀芹说。
在迁安市中医医院慢病管理中心信息系统内，归集了全市12家镇街卫生院、252个村卫生室共计19689名慢病患者信息。中心联动院内各科室，每年完成健康筛查超20万人次，推动疾病防控关口前移。
“依托慢病管理中心，我们基本实现医共体辖区慢病精准管理，构建起防、筛、诊、治、管、康‘六位一体’慢病管理体系，让优质医疗服务直达农户。”迁安市中医医院副院长韩文宝介绍。
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