导管原位癌：当成癌治了九十年，一群医生提议别再叫它癌

一、搜出来的答案互相矛盾

病理报告上写着「导管原位癌」，医生补一句「这是 0 期」。很多人回家做的第一件事是搜索：有人搜治愈率，有人搜「复发是不是没救了」。搜出来的答案互相矛盾——有的说应当尽快手术，有的说国外有试验在只做随访观察。

这些矛盾有一个共同的来源：导管原位癌（ductal carcinoma in situ，缩写 DCIS）算不算癌，医学界自己还在争。这个名字 1932 年被造出来，此后一直按癌的规格治疗。1990 年代，两个大型临床试验把「手术、放疗、吃药」这套组合固定成了标准；2013 年起，一群医生正式提议把「癌」这个字从名字里拿掉（《美国医学会杂志》2013；《柳叶刀·肿瘤学》2014）；2015 年一项覆盖 10.8 万名患者的数据库研究，又给这场争论添了分量最重的一份证据（《美国医学会杂志·肿瘤学》2015）。到今天，四个国际临床试验还在测同一个问题：低风险的导管原位癌，不开刀行不行。

二、1932 年造出来的一个词

1932 年，病理学家 Broders 把 carcinoma in situ 这个词用在了乳腺上，中文译作「原位癌」。这些细胞在显微镜下已经长得和癌细胞一样，但还待在原来的位置（in situ，拉丁语「在原位」），没有穿出导管壁。

1941 年，两位美国病理医生 Foote 和 Stewart 描述了小叶原位癌，把乳腺的原位病变作为一个类别整理成形（《美国病理学杂志》1941）。此后，发生在导管里的这一型有了今天这个名字：导管原位癌。

在钼靶筛查普及之前，这个词很少出现在病历上。检查基本靠触诊，导管原位癌多半发展到摸到肿块、乳头溢血才被发现，在美国全部乳腺癌诊断里约占 2%（Shehata 等，《乳腺影像杂志》2019）。按当时的认识，它是癌的前一个阶段，处理方式也只有一种：切掉整个乳房。

三、筛查把它抬了十七倍

变化出在 1980 年代。乳腺钼靶能把导管里的钙化点照出来，很多还堵在导管内、没有任何症状的病灶第一次被看见了。美国导管原位癌的发病率从 1975 年的每 10 万女性 1.87 例，涨到 2005 年的 32.5 例，十七倍（Shehata 等，《乳腺影像杂志》2019，美国 SEER 癌症统计口径）；如今美国每年新诊断的乳腺癌里，约四分之一是导管原位癌，美国癌症协会估计 2025 年的新发病例接近 6 万。

「0 期」的说法也跟着出现了。美国国立综合癌症网络（NCCN）把它归进分期表的最低一档，也就是 0 期：肿瘤还在导管里，没有跑出去。名字里留着「癌」字，分期却给它垫了底。多数人是在筛查报告上第一次碰到这个名字，又在医生的嘴里第一次听到「0 期」。

四、同一个思路，Fisher 用了两次

标准疗法是被试验一级一级加出来的。主持这些试验的人叫 Bernard Fisher，美国国家乳腺与肠道外科辅助治疗项目（NSABP）的外科医生。1985 年，他先在浸润性乳腺癌上证明了：保住乳房、加放疗，效果不输全乳切除（Fisher 等，《新英格兰医学杂志》1985）。保乳手术从此逐步取代全乳切除。

既然已经浸润的癌都能保乳，还堵在导管里没跑出去的病灶，凭什么必须切掉整个乳房？Fisher 把同一套试验设计调转方向，对准了导管原位癌。第一场是 NSABP B-17：保乳单切，对比保乳加放疗（《新英格兰医学杂志》1993；328:1581-1586）。第二场是 NSABP B-24：1804 名患者，在保乳加放疗之上再随机分出一组，每天吃他莫昔芬（一种抗雌激素药），连吃五年（《柳叶刀》1999；353:1993-2000）。

三级跳的结果是：只做保乳手术，五年内同侧乳腺出问题的累积概率约四分之一；加上放疗降到约 13%；再吃上他莫昔芬，五年乳腺癌事件率 8.2%，对安慰剂组的 13.4%（Fisher 等，《柳叶刀》1999）。切、照、吃，这套组合把导管原位癌的治疗标准固定了下来，一步不缺。

五、10.8 万人的数据把结论翻了回来

2015 年，多伦多的 Steven Narod 团队从美国 SEER 癌症登记数据库里调出 1988 到 2011 年确诊的全部导管原位癌病例，共 108,196 人，平均确诊年龄 53.8 岁，跟踪到 20 年（Narod 等，《美国医学会杂志·肿瘤学》2015）。算出来的数是：确诊 20 年后，死于乳腺癌的比例是 3.3%。

更扎眼的是放疗那一笔。在只做保乳手术的患者里，放疗把 10 年同侧浸润复发从 4.9% 压到 2.5%，复发确实被防住了；可 10 年乳腺癌死亡率是 0.9% 对 0.8%，两边拉不开差距。防住了复发，没有防住死亡。还有 517 人没经过同侧浸润癌这一步，直接死于乳腺癌。

同一期杂志上，加州大学旧金山分校的 Laura Esserman 和 Christina Yau 发表评论：鉴于乳腺癌死亡风险这么低，不该再告诉女性导管原位癌是需要两周内安排手术的急诊（Esserman & Yau，《美国医学会杂志·肿瘤学》2015）。改名提议比这组数据更早落地：2013 年和 2014 年，Esserman 等人两度发文，主张给这类「大概率无害」的病灶换名字，起名叫 IDLE（indolent lesion of epithelial origin，惰性上皮来源病变）（《美国医学会杂志》2013；《柳叶刀·肿瘤学》2014）；另一部分人主张叫 DIN（ductal intraepithelial neoplasia，导管上皮内瘤变）。理由写在论文里：导管原位癌缺少恶性肿瘤的一条关键能力——浸润和转移，估计约四成的病灶会进展，剩下的可能一辈子停在原地，而没有任何办法在诊断时分清是哪一种。

提议发表后，同一本期刊随后刊出了反对信。改名没有成：DCIS 至今仍是主流术语，「0 期」也还在分期表上。

六、四个试验，一本指南，还没有判决

改名之争没有停在纸面上，它被做成了试验，测的是那个更实际的问题：不开刀行不行。四场试验同时在跑：

• COMET（美国）：2017 到 2023 年在 100 家中心招募 995 名激素受体阳性、1 到 2 级的低危患者，一半主动监测（每半年查一次），一半按指南标准治疗。2 年内同侧浸润癌：监测组 4.2%，标准治疗组 5.9%，两年之内监测不更差（Hwang 等，《美国医学会杂志》2025）。论文里写明了边界：随访更长才见分晓，5 年、7 年、10 年的分析排在后面。
• LORIS（英国）：2014 年启动，原定招 932 人，招不满，提前关门只收了 188 例；公布的结果没有达到预设的非劣标准（《美国医学会杂志》2025；Medscape 会议报道，2026 年 1 月）。
• LORETTA（日本）：360 名激素受体阳性的患者不开刀，只吃五年他莫昔芬；因浸润癌例数越过了预设的安全线，被数据安全监视委员会提前叫停。
• LORD（欧洲）：还在入组，招募预计 2026 年完成（《美国医学会杂志》2025）。

中国这边，导管原位癌单独占一章：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》里有专章《乳腺原位癌治疗指南》（2024 年版第 13 章；最新 2026 年版 2025 年 12 月发布，《中国癌症杂志》2025;35(12)），病理诊断另有专项的《中国乳腺导管原位癌病理诊断共识（2022 版）》（《中华病理学杂志》2022;51(9):812-818）。中国的原位癌治疗仍按外科路径分层处理，四场主动监测试验的名单里没有中国中心。

回到开头那个搜索框。矛盾的答案各有各的出处：有的是跑了几十年的标准治疗，有的是还没出终点的试验数据。名字还叫癌，分期还是 0 期，治疗还按癌走——而「全都一个治法」这条规则，正在被四个试验一条一条重新审。1932 年造这个词的时候，没人想到它会占住四分之一的筛查发现；现在被重新审视的，是「癌」这个字本身。