《新州之声》|| 医保门诊统筹与慢特病报销政策

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（来源：中国敖汉）

新州之声

左一为敖汉旗医疗保障局职工业务股 张雪

医保门诊统筹与慢特病报销政策访谈

主持人：听众朋友们大家好，欢迎收听本期《健康生活》，我是主持人昭萌。今天邀请到敖汉旗医疗保障局职工业务股工作人员张雪。本期节目聚焦居民门诊、住院、大病、异地就医和医疗救助政策，再解读职工门诊统筹和职工门诊慢特病报销政策。欢迎张雪做客我们《健康生活》节目。

嘉宾：主持人好，听众朋友大家好，我是敖汉旗医疗保障局职工业务股工作人员张雪，很高兴和大家分享医保相关政策。

主持人：日常就医中，大家使用最频繁、性价比最高的就是门诊报销，无论是日常小病门诊、慢性病长期复诊开药，还是高血压、糖尿病的日常管控，都可以享受医保报销。接下来我们先聚焦居民门诊三大核心报销政策，有请张雪为大家详细解读。

嘉宾：居民门诊政策共包括三部分，一是门诊慢特病、二是普通门诊报销、三是高血压、糖尿病“两病”报销。门诊慢特病又分特殊疾病和慢性疾病。

主持人：门诊特殊疾病，病种和报销规则是什么？

嘉宾：门诊特殊疾病共15种，包括结核、脑卒中后遗症、恶性肿瘤放化疗、透析等。血液透析和腹膜透析不设起付线，报销比例85%；其余病种起付线600元，1.4万元以内报销70%，1.4万元至6万元报销80%，6万元以上报销90%。

主持人：门诊慢性疾病呢？

嘉宾：门诊慢性疾病，共21种，涵盖血管支架术后一年内抗凝治疗、糖尿病并发症、恶性肿瘤门诊治疗等。其中大骨节病报销60%、年度最高报销600元；脑卒中后遗症年度限额1500元、报销50%；儿童苯丙酮尿症年度限额18750元、报销80%；肺动脉高压年度限额15万元、报销75%；其余所有慢性病种，年度报销限额3000元、报销比例50%。

主持人：普通门诊报销怎么报？

嘉宾：普通门诊报销方面，参保居民在我旗内一级公立医疗机构就诊，起付线仅50元，报销比例50%，全年最高报销封顶300元，不限就诊次数。

主持人：高血压、糖尿病“两病”报销呢？

嘉宾：“两病”在自治区内二级及以下医疗机构均可报销，政策范围内支付比例统一为50%。其中高血压年度最高支付300元，糖尿病年度最高支付600元，同时患有两病的年度最高支付600元。已经通过卫健部门规范化管理备案的人员，可直接报销“两病”费用，无需重复申请。未经备案或新患病人员申办备案仅需提供诊断证明，高血压患者连续三日三次测量确诊即可备案。

主持人：日常门诊报销解决了大家小病就医、慢病用药的就医负担，为日常健康保驾护航。但如果遇到重病、大病需要住院治疗，高额的医疗费用是很多家庭的负担，这时候住院医保报销、大病保险兜底就显得尤为重要。除此之外，不少听众外出务工、异地居住，异地住院报销比例、备案规则也是大家的高频疑问。接下来有请张雪为我们详细讲解城乡居民住院报销、大病保险以及异地就医全套政策。如果遇到重病住院，基础医保和大病保险怎么兜底？请您先介绍起付线和支付限额。

嘉宾：一个自然年度内，首次在自治区内定点医疗机构住院，一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为200元、600元、1000元，当年第二次及以上住院，起付标准全部减半，年度最高基础支付限额12万元。

主持人：报销比例怎么分段？

嘉宾：起付线至1.4万元区间，一级医院报销85%、二级医院报销70%、三级医院报销60%；1.4万至6万元区间，一级医院88%、二级医院80%、三级医院70%；6万元以上，一级医院90%、二级医院80%、三级医院80%。另外，在中医、蒙医医疗机构住院，中医药、蒙医药部分在原有基础上提高15%，最高报销比例不超过95%。

主持人：大病保险怎么报销？

嘉宾：大病保险报销作为兜底保障，年度起付标准为个人政策范围内自负医疗费1.4万元，起付线以上部分统一按60%报销，年度最高支付限额40万元。同时对困难群体实行倾斜政策，低保、特困等群体大病保险起付标准降低50%，降至7000元，报销比例提高5个百分点，按65%报销。

主持人：如果出自治区就医，异地住院怎么报？

嘉宾：如果出自治区就医，统一执行异地就医结算规则，遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则。长期在外居住的居民，凭居住证办理跨省异地长期居住备案后，可享受参保地本地就医报销标准。通过赤峰市医院、赤峰市安定医院、赤峰市第二医院、赤峰大学附属医院、赤峰市宁城县中心医院这五所指定医院转诊，以及急诊抢救的跨省就医人员，报销比例降低10个百分点；其余跨省临时外出就医人员，报销比例降低20个百分点。跨省住院起付标准更高，一级、二级、三级医疗机构分别为800元、1200元、1400元。

主持人：刚刚介绍的住院、大病保险政策，覆盖了所有参保居民的基础就医保障。而针对特困人员、低保对象、返贫监测对象等生活困难群体，咱们医保体系还有专属的医疗救助兜底政策，从参保缴费资助、大病保险倾斜，到住院门诊专项救助，全方位降低困难群众就医压力，筑牢民生保障底线。也请张雪为大家细致解读这项惠民兜底政策。

嘉宾：医疗救助政策为困难群众撑起健康保护伞，主要包含参保资助、大病倾斜、医疗救助三大核心内容。第一是资助参保，实行免申即享、自动落实。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童400元个人保费全额资助，个人无需缴费；低保对象、返贫致贫人口、监测对象定额资助180元，个人仅缴纳220元。具备多重救助身份的人员，按照“就高不就低”原则享受政策，不重复资助。

主持人：大病保险倾斜政策呢？

嘉宾：特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口统一享受“一降一提”福利：大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，进一步减轻大病就医压力。

主持人：专项医疗救助怎么救助？

嘉宾：专项医疗救助对象涵盖特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、监测对象和因病致贫重病患者。住院救助方面，特困群体不设起付线，全额救助；低保对象不设起付线，政策范围内自付金额按70%比例救助；低保边缘家庭成员起付线2500元、救助比例60%；因病致贫重病患者起付线6000元、救助比例60%。年度救助限额，特困人员5万元，其余救助对象3万元。门诊救助不设起付线，报销比例、年度限额与住院共用。特别说明，血液透析、腹膜透析患者，经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用，由医疗救助基金全额兜底救助。

温馨提示：出院结算时，非救助对象身份、不符合报销政策的情形，不予享受医疗救助。

主持人：张雪已经把城乡居民医保的参保缴费、门诊、住院、异地就医和困难群众救助政策全部讲解完毕，全方位覆盖了城乡居民的医保保障。除了城乡居民，咱们的在职职工、退休职工听众朋友也十分关注自身医保待遇，职工医保和居民医保政策差异较大，保障标准也更细化。接下来我们专门聚焦职工医保板块，先来聊一聊职工门诊统筹，年度限额和起付线怎么定？

嘉宾：职工医保门诊统筹制度，覆盖定点医疗机构门诊就诊，以及纳入统筹管理的定点药店购药，政策范围内费用均可报销。

年度报销限额方面，在职职工门诊统筹年度最高支付4000元，退休人员5000元；其中门诊统筹药店年度最高支付2000元，与门诊年度限额共用，不重复累计。起付标准按人员身份和就诊机构区分：在职职工三级医院500元、二级医院300元、一级医院200元、定点药店200元；退休人员三级医院300元、二级医院200元、一级医院50元、定点药店50元，起付线费用按自然年度累计计算。

主持人：报销比例呢？

嘉宾：在职职工在二级及以下医疗机构、定点药店报销60%，三级医疗机构报销50%；退休人员报销比例更高，二级及以下机构、药店报销65%，三级医疗机构报销55%。

主持人：了解完职工普通门诊的基础报销政策，解决了职工日常小病就医、购药的报销需求。对于患有各类慢性病、特殊疾病的职工来说，长期门诊治疗费用较高，为此职工医保专门设置了门诊慢特病专项报销政策，报销比例更高、年度限额更高，进一步减轻慢病患者就医负担。有请张雪为我们详细解读职工门诊慢特病的完整报销规则。

嘉宾：职工门诊慢特病分为门诊慢性疾病和门诊特殊疾病两大类。

首先是职工门诊慢性疾病，共18种，包含血管支架植入术后一年内抗凝血治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、高血压三级、恶性肿瘤门诊治疗等。其中慢性肾功能衰竭年度限额12000元、报销70%；血管支架术后一年内抗凝治疗年度限额7000元、报销70%；高血压三级年度限额500元、报销50%；大骨节病报销75%、年度最高支付1000元；其余所有慢性病种，年度限额5000元、报销70%。

主持人：职工门诊特殊疾病呢？

嘉宾：职工门诊特殊疾病，共15种，涵盖恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血液透析等。统一年度起付标准600元，分段报销：600元至15万元区间，在职职工报销92%，退休人员、在职文革基残人员报销95%；15万元以上部分，在职职工报销94%，退休人员、文革基残人员报销97%。需要注意的是，门诊特殊疾病费用与住院费用累加计算，统一纳入年度最高支付限额管理。

主持人：非常感谢敖汉旗医疗保障局职工业务股工作人员张雪的全面、细致解读。本期节目我们聚焦日常就医报销，完整梳理了居民门诊慢特病、普通门诊、“两病”报销，城乡居民住院报销、大病保险、异地就医、困难群众医疗救助，以及职工门诊统筹、职工门诊慢特病报销政策，覆盖日常门诊、慢病用药、大病住院、异地就诊和救助兜底等场景。大家可根据自身身份和病情需求，依规享受相应报销待遇；外出就医提前做好备案，避免不必要的待遇损失。

嘉宾：医保政策条条关乎民生，看懂政策、用对政策，才能让每一笔缴费都发挥价值，最大程度减轻就医负担。再次提醒大家，按时完成2027年度医保参保缴费，根据自身身份、病情需求，依规享受门诊、住院、救助各项报销福利，外出就医提前做好备案，避免不必要的待遇损失。

主持人：健康相伴，医保护航。本期《健康生活》节目到此结束，感谢大家的收听，我们下期再见！

嘉宾：再见！

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编辑、主播： 张昭萌

导播、制作： 刘 娜

策划、编导： 梁树林

节目监制：杜彩凤 梁树林

一 审：乌 达

二 审：胡晓辉

三 审：孙宏波