广东
随着现代社会急救医学的发展，很多患者的生命虽然被挽救，但脑损伤导致的功能障碍却越来越常见。其中，意识障碍、呼吸吞咽和运动功能受损等，都会给患者和家庭带来沉重的照护与经济压力。此时，接受专业、精准、有效的康复，对患者本人、家庭和社会都具有重要的意义。
34岁的钟国平（化名）在工地从高处坠落，导致开放性颅脑损伤特重型、左侧额颞顶部巨大硬膜外血肿、双侧额颞顶部硬膜下血肿、颅内多发脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝形成，并伴双肺挫伤、右侧肩峰骨折等。开颅手术、气管切开后，他靠呼吸机维持生命，辗转多家医院接受治疗，但意识障碍未见明显改善，其间还出现严重的肺炎及癫痫发作，几次被医院下达病危通知书。转入广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科时，该科主任何艳斌对他的行为学量表CRS-R评分仅有8分，提示当时的他处于微意识状态。
促醒先分层：微意识不等于没有希望
钟国平入院后，颅脑损伤康复科团队首先为他进行功能评估，通过听觉诱发电位和体感诱发电位，分析他的双侧脑干听觉通路和正中神经体感传导通路存在轻到中度异常，判断他的感觉传入通路还有保留，大脑皮层也保留得比较完整。根据评估结果，科室团队为钟国平制定了系统的康复治疗方案：在药物治疗方面，联合应用多种作用于觉醒通路的药物，并积极控制感染、给予营养支持；在康复治疗方面，安排运动功能、吞咽功能、呼吸功能等的训练及无创神经调控，还根据他伤前爱好音乐这一特点，量身打造音乐治疗促醒方案；在中医治疗方面，运用针药结合，醒脑开窍、活血通络；护理队伍则是开展体位护理、皮肤护理及二便功能训练。此外，还有社会康复科对家属予以心理疏导和支持，协助他们与单位沟通工伤事宜。
在促醒的过程中，因病情较重，钟国平一度出现癫痫发作，随后发热到39.3℃，心率139次/分，胸部CT提示右上肺感染。科室研判癫痫与感染相关，果断调整抗癫痫方案，加强抗感染及呼吸功能训练，促进痰液排出，并给予无创神经调控异常脑电。随着康复进程的深入，钟国平逐渐能对声音和视觉刺激产生定位，双手逐步能指向物品甚至是牵拉被子，自主运动不短增多，直至发展到可以自己拿勺子吃饭，并可遵嘱握手。从进入昏迷状态到逐步苏醒，钟国平度过了艰难的259天。近期，他已能行走自如。
面对这些存在意识障碍亟须促醒的病例，科室团队有着丰富的经验。何艳斌指出：“意识障碍首先要进行诊断分层，微意识不等于没有希望。‘闭锁状态’是有意识但不能言语运动；‘微意识状态’是对自我和外周环境有一定认知，可能波动或合并认知障碍；同时，还需要与‘完全性植物状态’‘无反应觉醒综合征’区别。我们科室结合影像学、脑电、诱发电位和脑机接口等多种诊疗方式，多模态判断患者处于‘清醒分层’中的哪一‘层’，为后续治疗量身打造康复治疗方案。此外，患者的发病原因也决定着预后：例如，脑外伤患者一般愈后较好，脑梗塞和脑出血患者则愈后较差，缺血缺氧性脑病、心脏停止后或代谢性脑病患者的愈后可能更差。我们会结合病史和系统评估判断患者的预后情况，再进行分层治疗。”对于脑损伤导致的意识障碍，何艳斌表示50%以上的患者都可能获得有效治疗。
259天苏醒背后：一体化康复与全链条支撑
钟国平苏醒的关键，得益于从早期救治到恢复期康复的医疗连续性，而这正是科室团队的优势所在。颅脑损伤康复科由重症医学病区、颅脑损伤康复一区、颅脑损伤康复二区、神经电生理室、高压氧治疗中心组成，开放病床95张，拥有17名医生、50名护士、16名治疗师。科室强调“重症康复以及ICU早期康复”，采用一体化治疗，重症医学病区收治急性期重症、疑难、早期损伤患者；一区为高依赖病房，收治长期带人工气道、意识障碍、呼吸机依赖等患者；二区收治脑血管意外、高位脊髓损伤恢复期患者。2021年科室被定为临床康复一体化试点科室，在生命支持的同时加入康复，是何艳斌眼中科室最突出的优势之一。
采写：南都N视频记者 王道斌 实习生 肖彦彬
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