北京
▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅
近日，广东河源市医保局发布“ 药店典型案例通报 ”公告，一药店套刷个人账户资金684万元，直接被移交至公安机关。
案例显示，紫金县医保局根据河源市投诉举报线索，通过调取医保个账消费明细及现场核查，发现紫金县安康药店于2025年4月2日已取消医保定点服务资格，但后续仍在刷医保个账，通过多名中介在互联网引流客户收取10%～11.5%的手续费使用电子医保码大量套取现金，共涉及金额683.92万元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，已将该店违法线索及全套核查证据，正式移交县公安机关立案侦查。
需要提醒的是，放在全国范围来看，这个案例算是“药店医保严监管”大环境下的一个典型样本，为药店经营者敲响警钟。
根据国家医保局信息，截至2025年底，国家医保信息平台已归集销售端追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；全年核查疑点线索24万余条、检查机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破倒卖"回流药"案件695起、抓捕职业骗保人2576人。
针对药店行业长期存在的“骗保”乱象，药品追溯码已成为整治乱象的一把利剑。
另外，从今年开始，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》等上层政策的出台，让药店医保监管再上一个高度。目前，医保飞检已明确纳入药店，且覆盖全国所有地区（省、市、县）。
根据国家以地方医保部门公布的药店案例，当前药店骗保手段越来越高级，过去那种“医保卡买米面粮油”类型越来越少。
例如，药店与顾客先在社交软件上沟通，到店后引导避开视频监控取出商品，后台系统仍然按医保目录药品来结算；再比如，有的药店会把顾客自费药品追溯码保存下来，当做旧码绑定其他商品进行医保扫码结算。
梳理发现，大量药店“骗保”案例呈现出3个特征，一是小额高频，二是异地协作、三是多主体追责。
对于频频曝光的药店“骗保案例”，有业界案例指出，受困于当前行业困境（如药店过剩、药品毛利降低、合规成本升高等），部分药店企业选择违规获取利益的发展路线，而个人账户里面的沉淀资金为药店骗保提供了标的，并成为了这些药店“畸形扭曲”的增长动力。
其次，个人账户支付范围长期边界模糊、各地执行不一，给了不少"马甲产品"钻空子的机会。不过，随着全国范围实施个人账户“白名单”政策，这个空子即将被彻底堵死——白名单内可医保支付，白名单外一律不予报销，非医疗属性商品统统排除在外。
值得一提的是，未来药店医保结算将直接和平台“事前提醒”功能直接打通，可实时拦截医保违规行为，从源头掐断药店“骗保”的可能性。
站在监管视角来看，对于药店行业的未来发展采取的是“堵偏门，开正门”，前者对应的是打击药店骗保、后者对应的则是鼓励行业转型。
国家九部门发文已经明确，药店要从"药品零售终端"升级为"健康驿站"。在健康中国整体战略中，药店行业要发挥好自身的作用。
有业内观点提到，当套利空间被系统性压缩，药店行业唯一的出路是回到专业药学服务，以及放大自身的专业价值。
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