精神病医院涉医保诈骗罪案件，如何做不构成诈骗罪的辩护

作者：金翰明律师，广强律师事务所诈骗犯罪案件律师

一、精神病医院涉诈骗罪案件的指控

精神病专科医院涉医保诈骗罪案件，是近年来此类案件高发指控领域，但是在医保支付方式改革之后，DIP、DRG付费已基本实现统筹区全覆盖，精神疾病因长期住院、慢性反复的特点，普遍采用“急性期按病种付费、慢性期按床日分值付费"的模式。随着医保支付方式的调整，医院收入、盈利方式，已经从传统的“多开项目、多开费用，实现多收钱、多报销费用”变成“按住院天数与病组分值结算”。因此，在旧的医保报销模式下，能够实现多收费、多报销且被认定为诈骗手段的行为，在新的支付规则下可能只是违反支付管理规定的行政违规。

首先，我们必须强调，对于没有住院、治疗需求的人员，将其虚假收治为“精神病人”，对从未实施的治疗项目伪造治疗单据，或采取挂空床等住院方式虚构根本不存在的住院事实、住院费用，此类情形应当符合医保骗保的客观行为。但是针对有真实住院、诊疗事实的行为，因为实际医嘱执行偏差、冲减等问题，或是医院实际运营过程中，针对报销流程行政上的不规范处理，诸多情况下都不应构成诈骗罪。

二、此类案件不构成诈骗罪的核心理据：从按项目付费到DIP与按床日分值付费

精神疾病住院的医保支付规则，与普通住院有实质区别。主要体现为：第一，分段递减的床日费用标准，单次住院60天以内的部分，按病种付费结算；超过60天的部分，转为按床日分值付费。第二，总量控制与床位上限，对精神疾病住院床日支付实行总量控制，医疗机构原则上按卫生健康部门核定的编制床位数结算。第三，退出与特例机制，实际发生费用达到床日费用标准3倍的病例、运用创新技术或药品的病例、合并躯体疾病且专项费用超过总费用50%的病例，可申请退出按床日付费。

因此，医院针对长期住院患者的结算金额，由住院天数、床日分值、段别标准、编制床位共同决定，与“医嘱单开具多少个项目、多少费用”没有直接的关联性。

三、“过度诊疗”与住院指征在此类案件中，不属于认定诈骗罪的核心要素

首先，两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条列举了定点医药机构构成诈骗罪的行为方式，即虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费，而"过度诊疗"并不在其列。为什么如此立法，其根本原因“过度诊疗”在实务中，缺乏客观的认定依据和标准。事实上，在类似案件中，医保监管部门亦认可，过度诊疗、过度检查属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的违法行为，是典型的行政违法，而非是诈骗犯罪。在诸多案例中，此类行为也都是以行政处罚，以要求医院退回、罚款等方式处理。

其次，住院指征是临床的具体判断，不是医保管理标准的套用。精神疾病的住院治疗要求以自愿为原则，但法律规定“应当住院”的情形，并非是强调列举之外的其余情形均不得住院，更不是判定是否成立医保诈骗犯罪的客观标准。因此，只要住院的病人确实患有精神疾病，有相关诊断依据、既往病史，即使针对其是否有必要住院，不同医生、医院可能会做出不同判断，但也属于医疗自主裁量权的范围，是否属于行政违规尚需要结合具体情况进行探讨。只有当医院把不需要住院的人员，虚构为精神病人虚假住院、虚假诊疗，并伪造病历、单据等进行医保申报，才可能符合诈骗罪构成要件意义上的虚构事实、隐瞒真相。

最后，针对分解住院的相关骗保指控，在传统的按项目、费用报销的模式下，分解住院之所以被认定为骗保行为，是因为病人每一次住院，医院就能多收取住院费用、多开新的检查项目与开具治疗药品。但在DIP或按床日付费模式下，如果患者确实达到出院标准，出院后因自身治疗需求再次住院，诊疗事实真实合规，属于正常医疗行为， 连违规尚且都算不上；如果患者尚未达到出院标准，医院为多拿点数强行办理出院后再入院；诊疗过程真实，患者确实接受了相应服务，仅因为住院频次不符合医保管理规范，则属于违反医保服务协议的行政违规，其对应的是应当追回违规点数，作出行政处罚等；如果医院完全虚构住院事实，根本不存在真实的住院患者，而开具虚假住院记录、单据与费用，或伪造住院事实套取点数，则属于虚构事实骗取医保基金。

因此，针对分解住院行为是否成立诈骗罪，应根据不同情形进行区分与探讨，其核心问题是涉案医院有没有虚构诊疗事实，其违反的只是支付规则而应当受行政处罚，还是存在套取点数等可能涉嫌骗保的行为。

四、无法根据支付规则认定医保基金的损失，或者无法计算实际损失，则不应认定诈骗罪

医保监管规则明确了基金损失的认定规则，即因违法行为导致基金多支出的部分认定为基金损失。

针对该问题，在具体的案件中，可能会存在以下几个层面的探讨：第一，区域总额预算下，一家机构多结算的点数，会在年终清算中通过点值调整被其他机构分摊，基金整体并未因此多支出，例如该统筹区严格执行区域总额预算，医保基金支出均控制在预算额度内，没有因为涉案医院收治量的增加，而产生额外的基金支出，则无法认定诈骗犯罪数额，无法认定诈骗罪。第二，编码争议等问题，例如司法实务中，因医保目录更新后的更换编码，往往被认定为政策理解偏差，因系统参数未同步更新导致计费偏差，并非是属于人为造假，不能认定为诈骗手段的骗保行为，上述多种情形下，已经存在判例，办案机关均认定不构成诈骗罪。

因此，我们再次强调，在医保报销规则从传统模式调整为DIP、DRG付费模式后，实务中针对医保诈骗手段行为的认定，应当与时俱进的进行客观、具体的调整，其根本原因是传统模式下医院多开单、多开费用就能达到多报销的结果，在DIP、DRG付费模式下，通常无法实现多报销费用的结果。

因此此类案件中，到底哪些虚假手段行为能够实现多报销、造成医保基金额外多支出、额外损失，才可能被认定为诈骗犯罪的手段行为，如果无法造成医保基金的多支出、额外损失，或者无法依据报销规则计算损失金额的，则不应做诈骗罪指控。

当然，这类情形如果不属于诈骗犯罪，也可能存在行政违法，可以以退回、罚款进行处理，这也是广义上的“罪责相适应”原则的体现。