从PDA到pmVSD：ADO II在儿童膜周部室缺中的安全性与有效性解读

儿童先天性心脏病中，膜周部室间隔缺损（pmVSD）是最常见的类型之一，占所有ASD的70%以上，经导管介入封堵术正逐步成为微创首选。其中，雅培II代动脉导管未闭封堵器（ADO II）作为一款“跨界”器械，近年被用于pmVSD封堵，它并非为该适应证专门设计，却因结构更柔、轮廓更低，在减少瓣膜损伤和传导障碍方面展现出独特潜力。本文基于《Iranian Journal of Medical Sciences》上发布的单中心回顾性研究，系统解读其在儿童及青少年中的短中期疗效与安全性证据。

一．为何选ADO II？并非“凑合”，而是结构适配

ADO II最初专为动脉导管未闭（PDA）设计，采用超细镍钛丝编织、无覆膜、双盘+细腰结构，整体更柔软、更贴合、所需输送鞘仅4F–5F。这种“低侵入性”特质，恰好契合pmVSD封堵的核心难点，该缺损紧邻三尖瓣腱索、主动脉瓣叶及房室传导束，硬质器械易造成机械压迫或撕裂。相比第一代ADO，ADO II的腰部更富弹性、刚性更低，对周围组织的压力更小，理论上可降低慢性腱索损伤、新发瓣膜反流及完全性房室传导阻滞的风险。

本研究采用经股动脉逆行路径，即导管从左心室经缺损进入右心室完成封堵。这一路径避开了经静脉穿刺三尖瓣的复杂操作，显著降低了导管/导丝穿越瓣膜时误伤腱索或主动脉瓣的风险。图1直观展示了两种造影定位方式，左侧需双侧股动脉穿刺（剪切猪尾导管注射），右侧仅需单侧穿刺（经输送鞘直接注射），后者操作更简、血管创伤更小，是当前主流推荐方案。

图1　对比两种造影剂注射方式定位ADO II封堵器：左图为经剪切猪尾导管注射（需双股动脉入路），右图为经输送鞘注射（仅需单股动脉入路）。

二．瓣膜反流：TR明显改善，MR稳定，AR轻微波动

瓣膜功能是pmVSD封堵术后最敏感的安全指标。本研究纳入102例患儿（中位年龄57.5个月，中位体重17 kg），系统评估了三尖瓣（TR）、二尖瓣（MR）和主动脉瓣（AR）反流程度的变化。核心发现如图2所示，术后随访期间，TR严重程度显著下降（P=0.001），MR无明显变化（P=0.627），AR则呈现轻微加重趋势（P=0.092，未达统计学显著性）。这提示ADO II对右心系统影响积极，对左心瓣膜总体友好。

图2　显示所有患者术前至末次随访期间三尖瓣（TR）、二尖瓣（MR）和主动脉瓣（AR）反流程度变化：TR显著减轻（P=0.001），MR无明显变化（P=0.627），AR轻微加重（P=0.092）。

进一步分析发现，这种改善并非短期现象。图3对比了短中期随访（＜2年 vs ＞2年）结果显示，两组间TR、MR、AR的严重程度分布均无统计学差异（所有P＞0.05），说明术后瓣膜功能的获益在2年内已趋于稳定，未见随时间推移而恶化。尤其值得注意的是，TR的改善在中期随访中持续存在，支持其源于血流动力学负荷减轻（VSD关闭后右心容量负荷下降）而非一过性效应。

图3　比较短中期随访中TR、MR、AR严重程度：＜2年组（蓝柱）与＞2年组（紫柱）间差异均无统计学意义。

三．体重不是门槛，如何选择关键看解剖

临床常有顾虑的是低体重患儿（如＜10 kg）是否耐受介入？本研究提示，体重不影响ADO II封堵的安全性与有效性。研究将患者按体重分为≤10 kg（n=10）与＞10 kg（n=92）两组，系统比较了两组术前、术后即刻及最终随访时TR、MR、AR的变化。结果显示所有比较的P值均＞0.05，证实体重并非影响瓣膜反流转归的独立因素。这也意味着，只要解剖条件合适（如主动脉缘＞2 mm、无中重度主动脉瓣脱垂），即使低龄低体重患儿，ADO II亦可安全应用。

真正决定成败的是局部解剖细节，例如主动脉瓣缘是否充足、是否存在室间隔瘤、腱索走向是否与缺损毗邻。术中经食管或经胸超声实时引导，是规避器械压迫腱索或主动脉瓣的关键保障。研究强调，若术中发现器械与腱索存在缠绕迹象，必须立即调整位置，因为部分TR可能在术后数月才缓慢进展，属亚急性损伤，早期识别是预防不可逆损害的唯一窗口。

ADO II的短腰长与双盘可调特性，使其成为pmVSD的“解剖适配器”，左盘在囊内稳定锚定，右盘柔性覆盖破口，既避免瓣膜损伤，又杜绝传导阻滞风险，这是结构设计与病变几何学的精密结合。

四．并发症风险极低，但仍需警惕两类信号

本研究未发生死亡、溶血、血栓、栓塞或III度房室传导阻滞等严重事件，印证了ADO II的整体安全性。仅2例（2%）出现＞2 mm的残余分流，发生于中期随访组（2岁与6岁患儿），这提示对于较大缺损，器械尺寸选择仍需更精准。另有一例发生于肺动脉内的器械脱落，系术中对缺损大小评估不足所致，但通过抓捕器成功回收并更换更大号封堵器，未遗留后果。

传导障碍方面，仅1例3.5岁女童在术后6个月出现I度房室传导阻滞，后续随访自行恢复。这一发生率远低于传统封堵器报道（文献提及部分研究I度AVB发生率可达0.82%，但多为一过性）。研究者指出，ADO II柔性关节与无内补片设计，使其能顺应心脏解剖而非强行塑形，是降低传导干扰的结构基础。然而，临床仍需警惕两类信号：一是术后即刻新发TR/MR，可能反映器械压迫；二是术后3–12个月渐进性反流加重，可能反映慢性腱索牵拉损伤，需及时干预。

在另一项研究来自青岛妇女儿童医院的单中心中期随访研究2，纳入随访27例患儿，即刻完全闭合率达85.2%，剩余4例微量残余分流在3个月内全部消失，最终实现100%完全闭合。所有患儿心衰症状与反复呼吸道感染在术后半年内彻底缓解，心脏超声显示左室舒张末期内径Z评分从中位数2.0降至0.8（p<0.001），证实心室重构逆转。最重要的是，随访中位时间约4年（最长约6年），零例死亡、零例封堵器脱落、零例感染性心内膜炎、零例新发高度房室传导阻滞。因此，严格把握适应证可将风险控制在可预测范围内。

五．柔顺结构带来的安全性提升的临床启示

ADO II用于儿童pmVSD封堵，目前仍属“超说明书使用”（off-label），尚未获得正式注册批准，目前研究也基于单中心回顾性分析，样本量有限。因此笔者认为，它并非要取代成熟的pmVSD专用封堵器，而是为特定场景提供补充方案，当患儿主动脉缘薄弱、存在轻度主动脉瓣脱垂，或既往有传导系统异常病史时，ADO II的柔顺特性可能会带来额外获益，其核心竞争优势不是封堵成功率，而是“低传导阻滞风险+良好的瓣膜保护”。

参考文献

1.Amoozgar H, Arabi H, Edraki MR, Naghshzan A, Mehdizadegan N, Mohammadi H, Nobakhti MJ, Keshavarz K. Short and Mid-term Outcomes of Percutaneous Perimembranous Ventricular Septal Defect Closure Using Amplatzer Duct Occluders Type II in Children and Adolescents. Iran J Med Sci. 2025;50(6):393-403. doi: 10.30476/ijms.2024.102819.3595.

2.Wang S, Luo G, Ji Z and Pan S (2025) Retrograde transarterial closure of small aneurysmal perimembranous ventricular septal defects using the amplatzer duct occluder II: a single-center mid-term analysis. Front. Cardiovasc. Med. 12:1659417. doi: 10.3389/fcvm.2025.1659417