账上结余破5200亿，为什么我们看病却越来越“紧”了？

9月28日，国家医保局挂出1-8月账本。

一张表，7行数字。多数人先看收入栏：20727.72亿元，同比+10.2%。

好看。

多收了近2000亿，是不是接下来看病报销可以大撒网了？

先别急着高兴。职场上的第一课就是：看数据，不能只看总数，要看结构；不能只看表面，要看本质。

如果把它放在三年的维度里切开，你会发现多收的1918亿，几乎一分没动，全攒下了；而支出，已经连续两年在贴地飞行。

今天，我们就一层一层把这本账剥开看看。

01 | 钱花得越来越紧了

先看结余率。2024年，每收100块，花掉89块3。2025年，82块。今年，74块8。

三年，一年退一格半。

收入端多揽了1918亿元，支出端只多花了72亿元。

一进一出，当期结余冲到5223.58亿元，同比多出1845.84亿元。

而去年同期，这个数的同比涨幅是79.7%。

结余连续两年快速变厚。

很多人纳闷了，老百姓都在变老，看病需求明明越来越大，怎么医保池子里的钱，反而越积越厚了？

02 | 10.2%这个数，掺了水

收入涨10.2%，是加工过的。

但只要把收入拆开，事情就变得非常有意思了：

1. 职工医保统筹收入：1.28万亿，+7.2%
2. 城乡居民医保统筹收入：7914亿，+15.5%

居民医保怎么突然涨疯了？难道大家突然抢着交医保了？

我们再往深处挖一层：这笔钱到底是因为人变多了，还是每个人交得更多了？

都不是。

我们先看人数，1-8月并没有公布参保人数，我们可以先用公报的数字来看。

居民医保参保人数其实从9.47亿降到了9.42亿，还减少了500万人。

接下来看缴费，个人缴费标准维持在400元没涨，只有财政补助从700元提高到724元，整体筹资标准只涨了2.8%。

人数少了，人均筹资只涨2.8%，收入怎么可能凭空暴涨15.5%？

医保局在表格最底下，用一行不起眼的小字交代了真相：部分省份启动了权责发生制改革。

什么叫权责发生制？举个例子。以前交医保，好比你交了一整年的物业费，物业公司每个月记一笔收入。 但今年规矩改了，只要你交了，财务系统在当下把一整年的钱一次性全算作当期收入。

也就是说，钱还是那些钱，只是会计记账的时点变了。

新增的收入里，有一半以上来自居民医保，而这大部分是会计水花。

真正代表社会基本盘温度的，是职工医保那7.2%的真实增速。

一半来自参保人数的稳步扩容，一半来自社平工资上调带动缴费基数的增长，社平工资每年涨3%上下。

03 | 支出贴地飞行，两年了

如果说收入端有水分，那支出端的数字，就是扎扎实实的。

前8个月，医保统筹支出只增长了0.5%，而去年同期是-1.8%

这意味着整整两年，全国医保支出的总盘子，几乎纹丝不动。全国医保支付蛋糕增量极小。

我们看一下结构：职工医保 +0.9%；居民医保 -0.1%；生育保险 -0.1%

三项支出，两项是负的。

尤其是生育保险，去年同期增速高达+13.6%。

在各方大力推行育儿支持的背景下，这个负增长有点让人费解。

04 | 财政在加钱，医保在省钱

财政部的上半年报告给了个侧面参照。

全国一般公共预算支出里，卫生健康支出1.22万亿元，+10.8%。

主要是发放育儿补贴、财政对基本医疗保险基金补助等增加。

居民医保财政补助标准提高24元，到每人每年不低于724元。

财政在往医保基金里加钱，医保基金在往外花得更省。

说明过去几年推行的一整套底层制度工具，包括DRG，集采和大数据监管等等，正在形成巨大的合力。

遏制住医疗费用不合理攀升的势头的同时，这也重塑了整个医疗系统的开支模型。

05 | 结余不是提款机，而是安全垫

看到这里，有人可能会YY了，结余破了5200亿，加上之前累计结余，估计已经超过5万亿。

手里有粮心不慌，那接下来是不是该放水了？

可能没那么乐观。

医保资金从来不是以盈利为目的的商业公司，它的核心底层逻辑是八个字：以收定支，未雨绸缪。

医保十五五规划明确将累计结余维持在安全线以上，本意就是留出结余、腾出支付空间。

之前我们也专门做过分析，虽然结余众多，但职工医保与居民医保、不同区域却差距巨大。

职工医保累计结余最高为上海，广东和北京。计算各省平均可支付月份，其中2025年全国平均值为2.65年（31.8个月）。

可支付时长在3年以上的省份有：上海（4.0年），安徽（4.7年），宁夏（4.4年），西藏（8.4年）。这些省份可以说是家里有矿组，哪怕明天起没人交钱了，现有的钱也能撑好几年。

各省中最低的省份分别是辽宁（1.5年），山东（1.6年），江苏（1.7年），天津（1.9年）。这些省份的家底相对薄一些，非常考验当地医保局的精细化管理能力。

而居民医保的家底就薄很多，全国盘子约9.5个月，刚好压在十五五规划的参考线（9.5 个月）上。

看一下各省表现。上海 2.2 个月！是的，你没看错。意思是上海居民医保如果明天断了收入，只能撑两个多月。但上海不慌。市级财政兜得住，靠的是整座城市的资源调配能力。

低于参考线的省份还有：河南 6.1、安徽 6.7、江苏 7.0、浙江 7.4、北京 7.5、福建 7.7、山东 7.7、河北 8.8、陕西 8.8、重庆 9.0十个省份。这些省份可支付月数的安全垫已经偏薄。

全国账面上看，统筹结余高枕无忧；但医保基金在本质上不是一盘全国统筹的大池子，它是分散在各个省市的蓄水池。

有的地方家里有矿，职工医保结余能撑好几年；但有十几个省份的居民医保，账上的钱甚至撑不过半年到八个月。西藏不能把结余自动转给辽宁，上海的充裕也无法直接平摊给中西部。

平均数从来不生病，真正生病的是具体的人，承压的是具体的城市。

医保部门必须像走钢丝一样，用全国维度的精细化控费，去兜住那些抗风险能力偏弱的区域底线。

而且，我们正迎头撞上一列无法刹车的时间列车——人口老龄化洪峰。

上世纪60年代婴儿潮出生的这批人，正在以每年两千多万人的速度迈入深度老龄期。人在60岁以后消耗的医疗资源，是年轻时的数倍甚至数十倍。这笔刚性开支的爆发，不是会不会来的猜测，而是什么时候呼啸而至的必然算术题。

短期看财政，中期看老龄化，长期看筹资结构的再设计。

晴天不修屋顶，雨天就只能挨淋。

医保的下半场还是那个判断。不是筹更多的钱，而是让每一分救命钱花得更值。集采、DRG/DIP、跨省结算、省级统筹。

这场关于 14 亿人健康底线的效率革命，才刚刚进入深水区。

来源：医事同仁