用药后仍少尿！如何优化急性心衰利尿策略？

*仅供医学专业人士阅读参考

打破利尿剂抵抗困局。

撰文｜蓝鲸晓虎

熟悉的临床困境

凌晨2点，急诊收治了一位68岁男性，端坐呼吸，双肺布满湿啰音，双下肢重度水肿。这是他今年第三次因急性心衰（AHF）住院。在家他已口服呋塞米80mg bid，急诊给予呋塞米40 mg静推，但2小时过去了，尿量仍寥寥无几。

这种场景对心内科或急诊科医生并不陌生。利尿剂是AHF治疗的基石，90%以上的住院患者会接受静脉袢利尿剂治疗。然而，当患者对利尿剂反应不佳时，易陷入决策困境：是继续加大剂量？换用连续输注？还是加用另一种利尿剂？

过去十年，ADVOR、CLOROTIC、EMPULSE、DICTATE-AHF等一系列重要临床试验[1]相继发表，为这一领域带来了新的认识。本文基于最新证据，梳理AHF的科学利尿策略。

利尿剂抵抗的机制与给药剂量调整

利尿剂抵抗的发生率为20%-30%，是AHF治疗中的主要挑战。其关键机制是长期使用袢利尿剂导致的远端小管上皮细胞肥大和增生，增加远端钠重吸收能力，从而抵消袢利尿剂的近端作用[2]。这为联合作用于不同肾单位节段的利尿剂提供了理论基础。

在讨论具体策略之前，首先需要了解利尿剂抵抗状态下各药物的剂量范围与上限。与常规利尿治疗不同，利尿剂抵抗患者往往需要更高的剂量才能跨过“阈值”产生利尿反应，同时也要警惕超量带来的不良反应（表1）。若初始剂量无效，应首先考虑将剂量加倍，而非增加给药频次——这一策略可延长血药浓度超过阈值的时间从而增强利尿效果。

表1 AHF合并利尿剂抵抗时常用利尿剂的剂量范围与关键注意事项[3-5]

袢利尿剂：如何优化给药方式

袢利尿剂是AHF的初始利尿治疗的一线选择。DOSE试验[6]作为迄今最具影响力的研究，采用2×2析因设计比较推注vs持续输注以及低剂量（基线口服剂量）vs高剂量（基线剂量2.5倍）方案，显示在部分核心结局指标上体现差异（表2）。

表2 DOSE试验主要结果概览

尿钠与尿量联合监测实现早期预警和调整用药

传统上依赖体重和尿量评估利尿反应既不精确也不及时。欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南[7]推荐在利尿剂给药后2-6小时测定尿钠早期识别利尿剂抵抗：若给药后2h尿钠>50-70mmol/L且给药后6小时尿量>100-150mL/h表示良好利尿反应；未达标者应尽快调整治疗。

可参考ENACT-HF试验[8] 和PUSH-AHF[9]试验中的标准化方案：

• 先将静脉袢利尿剂剂量加倍（布美他尼单次上限5 mg，转换系数：40 mg 呋塞米 = 1 mg 布美他尼 = 20 mg 托拉塞米）；

• 若仍持续反应不足，则加用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25 mg qd）。

如何逐步选择联合利尿策略？

2026年发表的一项纳入25项RCT、7149例患者的网状meta分析[4]，综合比较了各种联合策略与单独袢利尿剂静推的疗效与安全性。

表3 不同利尿策略与单独袢利尿剂推注的疗效与安全性（OR 95%CI）[4]

基于现有证据，可得出以下分层框架：

• 对于大多数AHF患者，应住院期间尽早启动或继续SGLT2i，使用达格列净[10]和恩格列净[11]可以减少袢利尿剂用量。

• 当SGLT2i联合袢利尿剂不足以充分缓解血还淤血时，可加用乙酰唑胺，尤适用于合并代谢性碱中毒或袢利尿剂维持剂量不高者[12]。

• 噻嗪类利尿剂尤适用于已服中高剂量袢利尿剂的利尿剂抵抗者，减重效果明确，但需严密监测电解质和肾功能[13]。

• 对顽固性水肿仍反应不佳者，可考虑超滤治疗，虽能增加液体清除和减少再住院，但对死亡率无影响且存在导管相关并发症和肾功能恶化风险[14]。

利尿后血肌酐升高，要停药吗？

ROSE-AHF试验的亚组分析表明，在积极利尿过程中，尽管21.2%的患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降超过20%，但肾小管损伤标志物（如尿KIM-1、NGAL）并无相应升高。大多数情况下肌酐的上升反映的是血流动力学变化：有效容量减少导致的肾小球滤过率生理性下降，而非真正的肾小管结构性损伤[15]。真正影响预后的是循环淤血缓解与肾功能变化之间的关系[16]：

• 若利尿有效伴随血肌酐升高，预后并不差；

• 若肌酐升高但循环淤血持续，则死亡和再住院风险显著增加。

因此，2014年ESC立场文件中提出“假性肾功能恶化”概念——在有效缓解循环淤血或上调指南推荐的药物治疗过程中出现的血肌酐升高不应成为中断或减量治疗的理由[17]。

结语

利尿治疗在AHF中的目的不仅是排出液体，更是为启动优化改善远期结局的药物创造窗口，将急性期治疗与长期治疗衔接。

回到开篇那位患者：在给予静脉袢利尿剂的同时启动达格列净，2小时后测点尿钠若<50mmol/L则加用乙酰唑胺或噻嗪类，动态调整方案。这一策略不仅可能让他更快摆脱呼吸困难，还可能为出院后的长期获益奠定基础。

参考文献：

[1] Wu L, Rodriguez M, El Hachem K, Krittanawong C. Diuretic Treatment in Heart Failure: A Practical Guide for Clinicians. J Clin Med. 2024;13(15):4470.

[2] Felker GM, Ellison DH, Mullens W, et al. Diuretic therapy for patients with heart failure: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol, 2020, 75: 1178-1195.

[3] Reed BN, Devabhakthuni S. Diuretic Resistance in Acute Decompensated Heart Failure: A Challenging Clinical Conundrum. Crit Care Nurs Q. 2017;40(4):363-373.

[4] Cannatà A, Anastasia G, De Marzo V, et al. Diuretic strategies in acute heart failure: a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2026, 12: 6-14.

[5] Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med, 2022, 387: 1185-1195.

[6] Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med, 2011, 364: 797-805.

[7] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42: 3599-3726.

[8] Dauw J, Charaya K, Lelonek M, et al. Protocolized natriuresis-guided decongestion improves diuretic response: the multicenter ENACT-HF study. Circ Heart Fail, 2024, 17: e011105.

[9] Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P, et al. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med, 2023, 29: 2625-2632.

[10] Cox ZL, Collins SP, Hernandez GA, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol, 2024, 83: 1295-1306.

[11] Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med, 2022, 28: 568-574.

[12] Meekers E, Dauw J, Martens P, et al. Renal function and decongestion with acetazolamide in acute decompensated heart failure: the ADVOR trial. Eur Heart J, 2023, 44: 3672-3682.

[13] Trullas JC, Morales-Rull JL, Casado J, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J, 2023, 44: 411-421.

[14] Kundera-Mądro A, Zandecki Ł, Turek Ł, Kasperek K, Janion M. Decongestion Strategies in Acute Heart Failure. Curr Heart Fail Rep. 2026 Feb 19.

[15] Ahmad T, Jackson K, Rao VS, et al. Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation, 2018, 137: 2016-2028.

[16] Emmens JE, Ter Maaten JM, Matsue Y, Figarska SM, Sama IE, Cotter G, Cleland JGF, Davison BA, Felker GM, Givertz MM, Greenberg B, Pang PS, Severin T, Gimpelewicz C, Metra M, Voors AA, Teerlink JR. Worsening renal function in acute heart failure in the context of diuretic response. Eur J Heart Fail. 2022;24(2):365-374.

[17] Damman K, Tang WH, Testani JM, McMurray JJ. Terminology and definition of changes renal function in heart failure. Eur Heart J. 2014;35(48):3413-6.

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责任编辑：银子

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