辽宁
2025年1月，姜女士投保了医疗保险，一般医疗保险金额200万元。2025年12月，姜女士因身体不适住院治疗，被诊断为中央型房间隔缺损（卵圆孔性），住院3天，个人支付医疗费55,766.68元。姜女士向保险公司申请理赔。
保险公司以“本次事故属于条款约定的责任免除事项”为由拒绝赔付。姜女士多次沟通无果后，委托开尔律师事务所代理维权。
开尔律师接手案件后，全面梳理投保流程、住院病历及理赔决定通知书，指出保险公司在理赔决定中未明确具体拒赔事项及原因，也未提供证据证明姜女士此次疾病符合责任免除事由。此外，保险公司作为格式合同提供者，虽对免责条款作了字体加黑处理，但未就该免责条款向投保人履行明确说明义务。根据《保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。诉讼过程中，开尔律师积极与法院及保险公司沟通，推动案件审理。
二审法院完全采纳开尔律师意见，认定保险公司对免责条款未尽明确说明义务，该条款不产生效力；且保险公司在理赔时未主张解除合同，已丧失解除权。判决保险公司支付一般医疗保险金45,766.68元（扣除免赔额1万元）。
本案胜诉，明确了保险公司对免责条款仅作字体加黑处理不等于履行了明确说明义务，须以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。开尔律师精准运用免责条款效力规则，成功维护了当事人的合法权益。
开尔律所始终秉持“专业为本、客户至上”的宗旨，深耕保险纠纷领域，以精准的法律分析和扎实的证据梳理，帮助每一位委托人争取应得的权益，做您身边的保险维权守护者。
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