血小板“断崖式”下降，麻醉如何抉择？--HELLP综合征产妇剖宫产麻醉管理1例

作者：常德市第一人民医院 邓恢伟

血小板“断崖式”下降，麻醉如何抉择？

——HELLP综合征产妇剖宫产麻醉管理1例

01

病例介绍

1.1 一般资料

患者，女，23岁，身高157cm，体重64kg，BMI 25.96 kg/m²。因停经7+月，头晕伴血压明显升高1天，于2026年9月8日00:16急诊入院。

入院诊断：1.重度子痫前期；2. 腹痛（消化系统疾患？HELLP综合征？其他？）；3. 胎儿生长发育迟缓；4. 孕2次；5. 产0次；6. 孕32周（+4天单活胎臀位）；7. 高危妊娠监督（胎儿脐血流S/D增高，胸腔少量积液）；8. 妊娠期发生的糖尿病。

妊娠风险评估为高危。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。配偶体健。家族史无特殊。孕2产0，人工流产1次。末次月经2026年1月23日，预产期2026年10月30日。

1.2 现病史

孕期定期产检，NT、甲状腺功能未见明显异常。早期唐氏筛查提示21-三体临界风险，无创DNA低风险。OGTT餐后2小时血糖8.62mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，予饮食控制。第一次胎儿四维超声提示胎儿偏小（体重小于2SD）、胎儿心室强光点，予高蛋白饮食；第二次四维超声提示胎儿偏小（体重小于3SD）。8月7日产检尿蛋白2+，8月出现下肢水肿。8月18日因腹胀不适于外院予间苯三酚治疗后缓解，外院测收缩压144mmHg，未予重视。8月21日产检血压127/93mmHg，自诉8月间断头晕。9月7日自觉头晕明显，当地医院测血压164/110mmHg，尿蛋白3+，考虑子痫前期，建议上级医院就诊。予口服硝苯地平20mg后自行开车转诊，途中出现明显气促，不能平卧，随后出现上腹部疼痛不适，就诊于途中就近县人民医院，测得血压180/122mmHg，予硫酸镁5g静滴，23时口服硝苯地平20 mg。彩超示胎儿明显小于孕周（体重约1200 g，-3.8SD），脐血流S/D高。遂由120转诊至我院，以“重度子痫前期”收入产科。

入院查体：T 36.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 150/115 mmHg，神志清楚，自主体位，腹部膨隆，右上腹压痛，无明显反跳痛，肝区叩击痛可疑。余未见异常。

产科检查：宫高26cm，腹围96cm，胎方位臀位，入盆未，跨耻征阴性，无宫缩，胎心152次/分，胎膜未破，阴道指检拒做。

1.3 辅助检查

2026年9月7日当地县妇幼保健院：尿常规示尿蛋白3+，隐血+；胎儿二维超声示宫内妊娠、单活胎、RSA，BPD、HC约31W+，AC约29W+，FL、HL约28W+，脐带绕颈一周，S/D高（4.22）。

2026年9月7日来院途中县人民医院：肝胆脾胰彩超示双肾包膜下少量积液声像、双侧胸腔少量积液声像；胎儿二维彩超示宫内孕、单活胎，胎儿测值相当于30周1天，脐带绕颈一周，脐血流S/D高（6.56）。

入院后实验室检查：

血常规（2026-09-08 01:22）：WBC 17.32×10⁹/L↑，中性粒细胞百分数89.6%↑，中性粒细胞绝对值15.52×10⁹/L↑，PLT 106×10⁹/L↓。IL-6 109.40 pg/ml↑，PCT 0.156 μg/L↑。

凝血常规（2026-09-08 01:45）：TT间19.40秒，D-D 11.00 mg/L FEU↑。

肝功能（2026-09-08 01:53）：TBIL 28.2 μmol/L↑，IBIL 20.9 μmol/L↑，ALT 316 U/L↑，AST 423 U/L↑，尿酸451 μmol/L↑，LDH 1210 U/L↑，CK-MB 33.7 U/L↑。肌钙蛋白、电解质、淀粉酶未见明显异常。

复查凝血常规（2026-09-08 05:22）：Fib 3.15 g/L，TT 20.50s。

复查肝功能（2026-09-08 05:29）：Alb 30.7 g/L，TBIL 75.5 μmol/L↑，DBIL 34.8 μmol/L↑，IBIL 40.7 μmol/L↑，TBA 86.6 μmol/L↑，ALT 487 U/L↑，AST 892 U/L↑，尿酸450 μmol/L↑，Mg2+ 1.87 mmol/L↑。

复查血常规（2026-09-08 05:29）：WBC 13.61×10⁹/L↑，中性粒细胞百分数92.9%↑，中性粒细胞绝对值12.64×10⁹/L↑，PLT 52×10⁹/L↓。TEG无异常。

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麻醉前评估与决策

2.1 首次会诊：凌晨3时

2026年9月8日凌晨3时，麻醉科接到产科急会诊电话。患者入院后血常规（01:22）示PLT 106×10⁹/L，凝血常规（01:45）示TT19.40秒、D-D11.00 mg/L FEU，Fib及INR未见明显异常，患者神志清醒，可配合，拟行急诊剖宫产。当时考虑：患者凝血功能基本正常，PLT虽低于正常下限但尚在可接受范围，若需紧急手术，可谨慎选择椎管内麻醉，如蛛网膜下腔阻滞麻醉。但必须警惕：患者存在重度子痫前期、右上腹压痛、肝酶及LDH显著升高、胆红素升高，HELLP综合征不能除外，PLT可能进行性下降。因此，建议动态复查PLT及凝血功能，备好血小板、冷沉淀、纤维蛋白原及抢救药物，并做好全身麻醉预案。

2.2 病情变化：5：29

2026年9月8日05:29，复查血常规示PLT 52×10⁹/L，较01:22的106×10⁹/L下降约51%；05时29分复查肝功能示ALT 487 U/L、AST 892 U/L、TBIL 75.5 μmol/L、IBIL 34.8 μmol/L、TBA 86.6 μmol/L，均较入院时明显升高。患者病情进展迅速，符合HELLP综合征表现。

2.3 第二次会诊：5:30

2026年9月8日5:30:，麻醉科再次接到产科电话。此时患者PLT 52×10⁹/L，短时间急剧下降，提示HELLP综合征进展，血小板消耗和微血管病性溶血活跃。若行椎管内麻醉，硬膜外血肿风险显著增加；且患者存在肝酶进行性升高、凝血功能潜在恶化、右上腹压痛，需警惕肝包膜下血肿破裂。综合评估后，决定改行气管插管全身麻醉。麻醉科立即启动急诊全麻预案：备好困难气道车、吸引器、快速序贯诱导药物、血管活性药物、血制品及新生儿复苏团队。

2.4 麻醉方式选择依据

HELLP综合征产妇麻醉方式选择需综合考虑PLT、凝血功能、PLT下降速度、肝功能、血压控制及气道情况。一般来说，健康产妇椎管内麻醉要求PLT>50×10⁹/L，并且血小板功能正常；子痫前期或HELLP综合征患者，因血小板功能异常及凝血系统激活，安全阈值应更高，且需PLT稳定。本例01:22 PLT 106×10⁹/L，但05:29短时间内下降至52×10⁹/L，提示病情快速进展，椎管内麻醉禁忌。全身麻醉可不受凝血功能限制，便于控制气道、血压和通气，适合急诊剖宫产。但全麻也存在反流误吸、困难气道、药物对胎儿影响、术后镇痛不足等风险，需精细管理。

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麻醉与手术过程

3.1 术前准备

患者于2026年9月8日05:50入手术室。备好困难气道车、新生儿复苏台，新生儿科团队到位。

3.2 麻醉诱导与维持

常规监测ECG、SpO₂、NIBP。06:20开始麻醉诱导：预给氧5min，采用快速序贯诱导，环状软骨压迫，给予丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵，6:29气管插管，确认导管位置后机械通气。胎儿娩出前采用七氟烷吸入维持，胎儿娩出后追加舒芬太尼，丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注联合七氟烷吸入维持。

术中血压管理：患者术前BP 150/115mmHg，术中维持BP 120~160/90~105mmHg，避免高血压危象及低血压。。胎儿娩出前避免过度降压，以免影响胎盘血流。

3.3 术中管理

06:29手术开始，行子宫下段横切口剖宫产术。术中见子宫下段形成一般，腹腔内有淡黄色腹水约200ml。刺破羊膜囊，羊水I°约600ml，吸净羊水，先露为臀，术者徒手入宫腔，6:36以LSA助娩一活女婴，脐带绕颈一周。新生儿清理呼吸道后断脐，交台下处理。Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，10分钟8分，体重1150g，身长38cm。台下给予卡贝缩宫素100μg静推促进子宫收缩，胎盘胎膜助娩完整。探查双侧附件外观无异常。术中子宫切缘针眼渗血明显，予以缝扎止血并氨甲环酸1g静滴止血。术中渗血较多，予输注单采血小板1 U治疗量。手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，尿量约40ml，术中生命体征平稳。07:30手术结束，术后转重症监护室ICU进一步治疗。新生儿因“早产，极低体重儿”转新生儿科。

3.4 术中麻醉管理要点

气道管理：重度子痫前期患者可出现咽喉部水肿，插管前评估气道，选择合适型号气管导管，必要时小一号。快速序贯诱导，预防反流误吸。

血压控制：持续动脉血压监测，避免血压剧烈波动。硫酸镁可导致血管扩张，诱导后易发生低血压，需提前准备去甲肾上腺素。

肌松管理：硫酸镁增强非去极化肌松药作用，罗库溴铵减量，必要时舒更葡糖钠拮抗，避免术后残余肌松。

凝血管理：PLT 52×10⁹/L，术中渗血较多，静滴氨甲环酸效果欠佳，予输注单采血小板1U，渗血好转。

胎儿管理：新生儿科医师到场，预热辐射台，刺激后自主呼吸尚可，转新生儿科进一步治疗。

体温管理：术中保温，避免低体温加重凝血功能障碍。

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术后管理

4.1 ICU监护

术后患者转ICU，继续予以抗感染、缩宫素促宫缩复旧、硫酸镁解痉、降压、镇静镇痛、护胃、补液、维护器官功能及内环境稳态等对症治疗。监测生命体征、意识、尿量、出血量、凝血功能、肝肾功能、电解质及血气分析。术后PLT最低29×10⁹/L，输注1u血小板后未再明显下降。D-二聚体于9月11日升至58 mg/L FEU，后逐渐下降。纤维蛋白原9月8日3.84g/L，后降至2.4g/L，9月10日回升至3.9g/L，后稳定。白蛋白9月9日降至22g/L，输白蛋白、加强营养后逐渐回升。ALT、AST于9月8日达峰，后逐渐下降。WBC波动于7.5-17.5×10⁹/L。患者术后恢复可，无抽搐、无昏迷、无肝包膜下血肿破裂、无产后大出血。

4.2 母婴结局

产妇术后第1天神志清醒，血压控制可，尿量正常，肝功能逐渐恢复，9月18日顺利出院。新生儿体重1150g，早产，转新生儿科后予保暖、呼吸支持、营养支持等治疗，Apgar评分逐步改善。

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5.1 HELLP综合征的诊断与鉴别诊断

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征。诊断标准通常包括：LDH≥600 U/L，AST≥70 U/L，PLT<100×10⁹/L。本例患者入院时PLT 106×10⁹/L，LDH 1210 U/L，AST 423 U/L，TBIL 28.2 μmol/L；复查PLT 52×10⁹/L，AST 892 U/L，TBIL 75.5 μmol/L，符合HELLP综合征诊断。需与妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等鉴别。妊娠期急性脂肪肝多伴低血糖、凝血障碍、肝性脑病，本例血糖偏高，无低血糖，D-二聚体升高，可鉴别。

5.2 麻醉方式的选择

HELLP综合征产妇麻醉方式选择是临床难点。椎管内麻醉可提供良好镇痛和肌松，避免气道刺激，但要求PLT和凝血功能正常。一般而言，PLT<50×10⁹/L时，属于椎管内麻醉禁忌；子痫前期或HELLP综合征患者，PLT下降快，功能异常，安全阈值应更高。必要时可结合血栓弹力图结果，并在术前复查，综合考虑决定麻醉方式。本例01:22PLT 106×10⁹/L，凝血基本正常，03:00会诊时考虑可谨慎行椎管内麻醉；但05:29血小板降至52×10⁹/L，短时间急剧下降，提示HELLP进展，遂改全麻。若贸然行椎管内麻醉，可能发生硬膜外血肿，导致截瘫。全身麻醉不受凝血限制，便于控制气道和血压，适合急诊剖宫产。但全麻需注意反流误吸、困难气道、药物对胎儿影响及术后镇痛。

5.3 全身麻醉管理要点

诱导：预给氧，快速序贯诱导，环状软骨压迫，预防误吸。丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵是常用组合。硫酸镁增强肌松，罗库溴铵可酌情减量。

维持：胎儿娩出前七氟烷吸入维持，胎儿娩出以全凭静脉麻醉维持为主，可复合小量吸入麻醉，避免深麻醉导致低血压。BIS监测麻醉深度。

血压：维持血压波动在术前基础值的20%以内。乌拉地尔可控降压，去甲肾上腺素升压。

凝血：血小板输注，氨甲环酸，冷沉淀，纤维蛋白原。监测TEG、凝血功能。

胎儿：新生儿科团队到场，准备复苏。

5.4 硫酸镁与肌松药的相互作用

硫酸镁是子痫前期解痉一线药物，可增强非去极化肌松药作用，延长肌松时间。机制为镁离子抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放，降低终板电位。本例诱导罗库溴铵减量，术中未追加，术后必要时舒更葡糖钠拮抗。镁中毒可用葡萄糖酸钙拮抗。

5.5 血小板输注与凝血管理

HELLP综合征血小板减少源于消耗性凝血病和微血管病性溶血。PLT<50×10⁹/L或进行性下降，术前应输注血小板。本例术中输注单采血小板1 U，子宫切缘渗血明显，予缝扎及氨甲环酸止血。术后D-二聚体升高，纤维蛋白原下降，提示凝血激活，需动态监测。

5.6 多器官功能保护

HELLP综合征可累及肝、肾、凝血、肺、中枢神经系统。术中及术后需保护肝功能，避免肝毒性药物；维持肾灌注，监测尿量；预防肺水肿；控制血压，预防脑出血。术后ICU综合治疗是成功关键。

5.7 经验与不足

本例麻醉管理成功经验：术前多学科协作；动态监测血小板，并根据凝血功能及时更改麻醉方式；全麻快速诱导，维持血压平稳；硫酸镁与肌松药合理搭配，避免术后肌松残留；血小板及氨甲环酸应用，充分止血；术后ICU监护，继续纠正肝和凝血功能。不足之处：诱导前未实施有创血压监测，对于重度子痫前期、血压波动大的患者，有创动脉血压监测更有利于实时血压调控；全麻术后镇痛方案可进一步优化。

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小结

HELLP综合征是产科危重症，麻醉管理需综合考虑血小板、凝血、肝功能、血压及气道。血小板短时间急剧下降是椎管内麻醉禁忌，应及时改行全身麻醉。全麻管理要点包括快速序贯诱导、动态血压监测、硫酸镁与肌松药相互作用、血小板输注、多器官功能保护。多学科协作是母婴安全的重要保障。

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