南桥镇有心脏康复“王牌”，周家桥街道有身心同治“特色”：上海两家社区卫生服务中心的差异化发展之路

*仅供医学专业人士阅读参考

在慢病高发、老龄化加快的现实背景下，基层医疗机构如何提升服务能力？上海两家社区卫生服务中心的探索提供了鲜活样本。

在基层医疗高质量发展的背景下，社区卫生服务中心正从“看小病、配配药”的传统印象中加速转型，成为居民健康管理的重要枢纽。上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心和长宁区周家桥街道社区卫生服务中心就是其中的典型样本。围绕特色专科建设、与上级医院协同联动，以及慢病管理等问题，曹筱筱主任和杨道良主任结合中心的发展实践，分别介绍了各自中心如何立足居民需求、发挥自身优势，探索出一条具有社区特色的发展路径。

家门口的“医”靠：南桥镇社区卫生服务中心如何把特色专科、医联协作和慢病药事保障做实

谈及特色专科建设，曹筱筱主任首先介绍了南桥镇社区卫生服务中心的整体情况。中心成立于1962年，2018年底启用新院区，占地面积1万多平方米，核定床位30张，是一所一级甲等医院。中心年门诊量达48万人次，现有职工213人，开设全科、中医科、康复科、儿科等19个科室，并配备了CT、DR、彩超及康复机器人等设备。近年来，中心先后获得全国群众满意的医疗机构、国家卫健委“优质服务基层行”优秀单位、上海市优秀示范社区卫生服务中心、上海市优秀中医药示范社区卫生服务中心等多项荣誉，并成为上海市住院医师规范化培训社区教学基地、首批社区康复中心、上海市慢病健康管理优秀单位、上海市护理中心、上海市口腔标准化诊室，还成功通过国家标准化心脏康复中心认证，成为全国第八批认证单位中唯一的一家社区卫生服务中心。

以居民需求为导向，走出“全专结合、中西并重”的特色专科之路

在曹筱筱主任看来，社区卫生服务中心的专科建设不能照搬综合性大医院“求大求全”的思路，而是要紧紧围绕辖区居民最常见、最迫切、最长期的健康需求来布局。南桥镇社区卫生服务中心在确定专科方向时，始终坚持“以居民健康需求为导向、以疾病谱变化为依据、以自身优势为支撑”的“三位一体”原则。由于辖区老龄化程度较高，慢性病患病率持续上升，高血压、糖尿病、冠心病等慢病管理需求十分突出，尤其是经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者出院后的长期康复管理缺口明显，这些现实问题都直接推动了专科方向的选择。

与此同时，中心也充分挖掘自身优势。长期扎根社区的全科医生团队，对居民健康状况非常熟悉，在慢病管理方面积累了丰富经验；作为上海中医药大学社区卫生服务中心，中心还拥有扎实的中医药服务基础。正是在这样的基础上，中心明确提出“全专结合、中西并重”的发展思路：一方面，在心脏康复领域，于2018年创立奉贤区首家PCI术后社区康复指导中心，并在2024年高分通过国家心脏康复中心认证；另一方面，在中医专病建设方面，围绕居民需求开设中医皮肤科、小儿厌食、过敏性鼻炎等专病服务，同时增设中医儿童中西协同门诊和糖尿病医护联合门诊，逐步构建起覆盖全人群、全生命周期的服务矩阵。曹筱筱主任表示，每一个特色专科和专病方向的确定，归根结底都源于对社区居民需求的洞察，以及对自身能力和资源禀赋的清醒认知。

把上级医院的“品牌和技术”转化为社区可落地的服务能力

对于基层医疗机构来说，特色专科建设不可能“单兵作战”。曹筱筱主任指出，社区卫生服务中心在人才、技术、设备、教学和病例积累等方面都存在客观限制，因此必须依托医联体、专科联盟和区域医疗协作平台，与上级医院建立更紧密、更制度化的合作关系，真正实现资源共享、优势互补，推动分级诊疗和上下联动落地。

在具体实践中，南桥镇社区卫生服务中心并没有把合作简单理解为“请专家来坐几次门诊”，而是致力于构建长期、稳定、系统的合作机制。在专家下沉方面，中心依托医联体和健联体平台，成立了专科专病工作室，引入了33名市、区级专家定期下沉坐诊和带教。在心脏康复领域，中心邀请同济大学附属同济医院康复医学中心沈玉芹教授每月来院指导，极大提升了康复中心的专业能力；在中医药服务方面，则邀请上海市中医院薛征主任每月两次开设教学门诊，并在中医皮肤科等专病领域与上级医院联动，逐步建立起基层首诊、双向转诊的协作机制。

在双向转诊方面，中心也形成了较为成熟的流程。以心脏康复为例，区域中心医院完成PCI手术后的患者，可以通过医联体平台直接转入南桥镇社区卫生服务中心，由全科医生、康复医师、康复治疗师、中医师、护理团队等共同制定个体化康复方案，实施连续性、长期化管理。同时，依托上海市相关平台，家庭医生还可以优先预约上级医院号源，打通转诊绿色通道。奉贤区中心医院联动11家社区卫生服务中心，构建起闭环管理网络，让转诊患者能够获得更加顺畅和高效的服务。曹筱筱主任还介绍，中心今年进一步探索由家庭医生与区中心医院专家联合坐诊，在老年人体检后现场提供体检报告解读和一对一诊疗建议，对能够在社区解决的问题当场处理，对超出基层能力范围的问题则通过绿色通道转诊至区域中心医院。

这些合作带来的成效是显著的。曹筱筱主任提到，中心的心脏康复团队已经从最初的单一医生作战，成长为由9人组成的多学科团队，涵盖西医全科医生、中医师、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师和康复护理人员等专业力量。中医儿科等专科也在专家帮扶下，逐步实现中药饮片、穴位敷贴、小儿推拿等技术“应开尽开”。更重要的是，通过与上级医院的深度协作，中心不仅培养了一支“带不走的基层队伍”，也让更多居民愿意选择社区首诊、长期随访，在家门口就能享受到更加优质、连续和规范的医疗服务。

守住慢病管理“最后一公里”，把药配得上、用得稳、管得好

在基层慢病管理中，药物供应保障是一个绕不开的关键环节。曹筱筱主任认为，慢病患者数量多、复诊频率高、用药周期长，一旦药品供应不稳定，就会直接影响患者治疗依从性，进而导致血压、血糖控制波动，增加并发症发生风险。因此，药品保障绝不仅仅是后勤问题，而是基层医疗服务能力的重要组成部分。

从外部环境看，基层医疗机构在慢病药品供应方面面临多重压力。首先，集中采购、配送体系以及市场供应波动，会使基层机构对供应链变化更加敏感。虽然集采和医保支付方式改革在降低患者用药负担方面成效明显，但由于基层采购量有限、议价能力相对较弱，一旦供应链出现波动，影响往往更为直接。其次，患者长期形成的用药习惯也增加了管理难度，不少患者对既往使用的品牌、规格、剂型依赖性较强，而基层机构又受到药品目录、采购规则和药房空间等客观条件限制，难以满足所有个性化偏好。再加上用药需求不断增长，对药品需求预测、库存周转和动态调配提出了更高要求。

从内部管理看，基层医院同样存在药事管理能力、库存管理能力和临床协同能力的现实挑战。药房面积有限，决定了药品储备的品种和数量必须更加精细；既要避免断供，又要防止积压和过期，对管理水平提出了很高要求。此外，药品使用需求并非一成不变，季节变化、门诊量波动、签约居民结构变化以及医保政策调整，都可能让某些药品需求短期内迅速增加。如果缺乏基于门诊处方、签约人群病种结构和重点人群健康档案的动态预测机制，就容易出现部分药品短缺、部分药品周转缓慢的问题。与此同时，医生处方习惯、药师审核与药库采购之间若协同不足，也会影响整体供应稳定性。

针对这些问题，南桥镇社区卫生服务中心采取了多方面措施。首先，中心强化家庭医生团队与药师的协作，依托家庭医生签约管理、慢病随访台账、门诊处方数据和重点人群健康档案，对药品需求进行更精准的预测。对于阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片、利伐沙班等重点慢病药品，中心会根据季节性和实际需求变化提前储备，从而使采购计划更贴近实际，减少浪费，也尽可能避免患者到院后才发现药品库存不足的被动局面。其次，中心持续强化与区域药品采购配送体系及医联体药事协同机制的联动，一旦遇到个别药品长期断供，会及时向上级部门和医联体反馈，争取临时调配和紧急替代方案，提升基层服务居民的连续性和满意度。

在药物管理的另一端，中心也特别重视临床与药学的协同。对于长期用药的慢病患者，家庭医生、专病门诊医生和药师联合开展管理，评估患者用药的连续性、合理性和必要性，尽量减少重复用药，并加强用药宣教，帮助患者理解药品更换和调整的原因，减轻因换药带来的不安和抵触情绪。对于合并多种疾病的老年患者，这种协同管理尤为重要，因为他们对药物依赖性强，对依从性和安全性的要求也更高，需要医生和药师共同做好解释和指导。曹筱筱主任还提到，中心于2024年成功申报上海市社区药学服务示范中心项目，并以此为契机持续提升药学服务能力，规范处方管理，提升服务质量。同时，中心还联合南桥镇启动“药‘享’健康”医企合作项目，探索医企协同保障药品供应的新路径。通过这些举措，中心希望真正实现让每一位慢病患者都能在家门口“配得到药、用得上药、用得安心”。

小医院大作为：周家桥社区卫生服务中心筑起一道有温度、有精度的慢病管理防线

长宁区周家桥街道社区卫生服务中心服务范围1.92平方公里，覆盖21个居委会，为6.1万常住人口及约7000名流动人口提供健康服务。面对辖区居民多层次、多样化的健康需求，中心近年来把慢病管理作为重点工作持续推进，并围绕“筛查—防治—管理”闭环机制不断创新实践。

筛查前移：一台B超“意外”揪出早期胰腺癌

在“筛”的环节，中心已完成慢性病健康管理支持中心建设，并结合每年老年人体检、重点人群免费体检等工作，开展慢性病及相关危险因素的早期筛查。杨道良主任分享了一个令人印象深刻的案例：去年中心一个站点在开展老年人体检时，一位大学教授陪同爱人前来。看到老年人们排队体检的场景后，他也让爱人一起参与了体检。正是那次体检中，我们的B超医生发现了早期胰腺癌，随后患者转诊至三级医院接受了手术。康复后，他们专程回来，给我们医生、护士和医技团队送来了两面锦旗，表达了深深的感谢。三级医院专家感叹：“能在社区这么早发现胰腺癌，非常不容易。”这一案例的背后，是中心近年来持续强化的慢病筛查体系。不仅如此，与传统筛查相比，中心进一步拓展了筛查内涵，将焦虑、抑郁、认知、睡眠等心理健康评估，以及体脂分析、中医体质辨识等内容纳入慢病管理支持中心，逐步形成涵盖全科、中医、心理等多维度的综合筛查体系，使慢病风险识别更加全面、更加前移。

防治结合：家庭医生签约与科普品牌“双轮驱动”

在防治环节，中心通过家庭医生签约服务将健康管理关口前移，团队深入社区提供全科咨询、科普宣讲和中医适宜技术体验。杨道良主任介绍，中心今年推出系列科普擂台赛，每个主题至少5个作品，形成系列化科普矩阵。同时启动“1.3.5健康乐活圈”项目，为社区居民、职业人群和学校提供全方位健康管理与签约服务。在管理环节，中心为每位慢病患者建立健康档案，制定个性化管理计划，并投入使用“健康画像”系统，通过家庭医生移动服务平台进行定期随访、用药指导和健康评估。杨道良主任强调，医防融合、数字赋能、上下联动是慢病管理的重要方向，中心去年底与上海健康医学院合作，成为其附属社区服务中心，联合开展应用型教学与科研，全面提升基层创新能力。

自我管理：让居民成为自己健康的第一责任人

“每个人都是自己健康的第一责任人”——杨道良主任对这句话深有共鸣。慢病管理不仅依靠医疗服务供给，更离不开患者健康意识和自我管理能力的提升。对此，周家桥街道社区卫生服务中心把“每个人都是自己健康第一责任人”的理念融入日常服务，围绕健康教育、心理支持、家庭参与和数字化工具应用等方面，持续增强居民主动管理健康的意识和能力。

在健康教育方面，中心充分发挥社区卫生服务机构贴近居民、了解居民的优势，针对高血压、糖尿病等慢病高危人群，通过家庭医生门诊、专题讲座、社区宣传栏、居民微信群、电话随访等多种形式，持续开展健康信息传递。中心注重用群众听得懂、记得住的语言进行宣教，帮助居民掌握规律服药、低盐饮食、血压血糖监测等实用知识，把复杂的医学概念转化为可执行的生活方式指导。为了让健康传播更具吸引力和覆盖面，中心还打造了“周桥演播室”科普品牌，推出“周医说健康”“桃子姐姐小课堂”“周医荟”等子品牌，线上线下结合传播科学健康理念，进一步拉近基层医疗服务与居民之间的距离。

在心理赋能方面，中心结合上海持续推进的“三中心三诊室”建设，把心理健康服务作为慢病管理的重要组成部分。中心于2022年开设心身医学科，重点聚焦老年慢病人群心理问题、职业人群睡眠障碍等需求，围绕焦虑、抑郁、躯体化症状及睡眠问题开展心理疏导和认知行为干预，并提供个体治疗、团体治疗和家庭治疗等多种服务形式。通过帮助患者建立积极心态，增强其面对疾病和长期管理的信心，也为提升慢病治疗依从性创造了更好的条件。

与此同时，中心特别重视家庭在慢病自我管理中的作用。依托家庭医生签约服务，中心在签约过程中更加注重以家庭为单位开展健康管理，尤其强调家属在老年患者服药依从性、生活方式调整和长期照护中的支持作用，从而推动患者管理从个体延伸到家庭。

数字化手段的应用，也成为中心提升慢病管理便利性的重要抓手。中心鼓励家庭开展居家血压、血糖监测，并通过线上沟通、随访反馈等方式加强数据回传和健康指导，使健康管理逐步融入居民日常生活，提升参与度与获得感。

多病共管：全专结合、身心同治、分级协同

随着人口老龄化加快，高血压、糖尿病、冠心病等多病共存问题日益普遍，传统单病种管理模式已难以满足实际需求。围绕国家提出的“加强多病共管”要求，周家桥街道社区卫生服务中心积极探索“全专结合、身心同治、分级协同”的服务模式，为多病共存患者制定涵盖诊疗、康复、护理的个性化健康管理方案。

在诊疗方面，中心开设“周医荟”MDT全专联合门诊，邀请华东医院、龙华医院、同仁医院、光华医院等二三级医院专家走进社区，与基层团队共同构建多病种、身心全方位的整合管理模式。目前，中心已开设消化内科、呼吸内科、内分泌科、肾内科、记忆门诊、睡眠门诊等专科门诊，为多病共存患者提供更加系统、整合的诊疗服务，让居民在社区就能享受到更便捷的专科支持。

在康复方面，中心建成400多平方米的康复示范中心，配备上肢康复机器人、认知训练和言语训练等设备，并根据患者实际情况制定个性化康复训练计划，帮助有需要的居民在疾病治疗后得到更加连续、科学的康复支持。

在护理方面，中心依托家庭医生团队和移动服务平台，对多病共存患者开展持续健康管理，包括家庭病床服务、用药指导和定期随访等。同时，依托社区护理中心，中心为居民提供从医院到家庭的延续性护理服务，进一步打通慢病患者出院后回归社区、回归家庭的健康管理链条。

值得一提的是，中心近年来在慢病常用药保障方面持续提升服务能力，目前社区可配备约50至60种覆盖常见慢性病治疗的原研药，涉及降糖、降压、降脂及抗血小板等多个领域，其中，阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等药物在社区医院可以配到，有效解决了多病共存患者配药难的问题。

小结

南桥镇社区卫生服务中心和周家桥街道社区卫生服务中心的实践表明，基层医疗高质量发展并不是一句口号，而是要围绕居民真实需求，在服务能力、协同机制和管理细节上持续深耕。两家基层医疗机构的实践经验让人看到，社区卫生服务中心完全可以在慢病管理、康复服务、中医药服务和连续照护等方面形成自身特色，成为分级诊疗体系中不可替代的重要支点。

专家简介

曹筱筱主任

• 南桥镇社区卫生服务中心主任

• 中医全科副主任医师

• 擅长中西医结合防治皮炎、湿疹、银屑病等常见皮肤病的中医治疗。

• 中华中医药学会分会委员慢病分会青年委员

• 上海市中医药学会第四届皮肤病分会青年委员

• 上海市中医药学会第二届社区分会委员

• 上海市残疾人康复协会第二届社区康复专业委员会委员

• 奉贤区卫生健康委员会青年知识分子联合会副会长

• 获得上海市十佳家庭医生、上海市家庭医生技能风采秀一等奖、奉贤区青年五四奖章（个人）

专家简介

杨道良主任

• 长宁区周家桥街道社区卫生服务中心主任

• 医学硕士 主任医师 心理治疗师

• 华东师范大学兼职副教授、校外导师

• 华东师范大学心理学院应用心理专业硕士外聘授课老师

• 第十一届上海医学会精神医学分会委员

• 上海市心理学会理事

• 上海市心理学会医学心理学专业委员会副主任委员

• 上海市卫生协会社区心理健康专委会副主任委员

• 中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会自杀与危机干预学组委员

• 《四川精神卫生杂志》青年编委

• 主编《今天你抑郁了吗？》《家庭医生疑难案例精编》

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