关于进一步提升本市生育医疗费用保障政策的过渡衔接经办问答

1.为什么要有这个过渡办法？

上海从 2026年10月1日开始实行新生育医疗政策（“产前检查＋产后42天康复检查”可直接刷医保卡结算，住院分娩费用由生育保险支付）。

但很多孕妈妈的生育周期会跨越这个时间点（比如在10月1日前做了一些产检，10月1日后才生娃），如果按旧政策或新政策单方面算，会导致她们实际花的钱得不到应有的补偿。

所以特意制定了过渡衔接操作办法，把“老政策＋新政策”里已经发生的费用拿出来算一算，确保孕妈妈在整个孕期都能得到应有的保障。

2.哪些人适用这个办法？

注：前两类只要是正常参加本市职工医保或居民医保、并且正常享受待遇的人都算。第三类的重点是“还在等待期”的灵活就业人员。

3.上述哪种人群不用申请“生育医疗费补贴剩余额度”？

第二类情况不用申请“生育医疗费补贴剩余额度”清算。其中，职保人员，仍然是在申领生育生活津贴时，直接同步申领定额“生育医疗费补贴”4500元；居保人员，本来就没有“生育医疗费补贴”。

4.过渡期间怎么算“生育医疗费补贴剩余额度”？

什么时候算：

为了确保完成产后42天康复检查，在娃出生后第50天可以去申请清算。

什么钱需要抵进4500元额度里：

2026年10月1日前，属于本次生育周期的异地或居民身份产检/产后检查中，通过社会保障卡（刷医保电子凭证）结算或事后手工报销已由医保基金支付的钱；以及新政策实施后按“服务包”结算的费用。

怎么算：

剩余额度 = 4500元 −（10月1日后你在本地实际花的“服务包”医疗费）−（10月1日后你在异地实际花的属于“服务包”医疗费）-（10月1日前异地或居民身份产检/产后检查，医保基金已付的钱）

• 如果结果大于0，那就把剩余的钱返给你。

• 如果结果小于或等于0，说明你的4500元已经花光（或超了），就不再发钱，也不需要再申请清算。

用例子说明怎么算

5.问等待期的灵活就业人员有什么特别规定？

为了稳妥衔接，在新政策实施后，这类人有7个月的过渡期（从2026年10月1日到2027年4月30日）。过渡期内，只要灵活就业人员符合生育生活津贴的申领条件，即使在等待期内分娩，也可以按上面的“剩余额度”计算办法去申请生育医疗费剩余额度清算。过渡期结束后（也就是2027年5月1日起），生育医疗费用保障与基本医保同步享受，即在等待期内分娩，不能再申请生育医疗费剩余额度清算。

在此也提醒灵活就业人员，及时参保，避免断保，确保能享受到基本医保、生育保险待遇。

6.《通知》实施后，危重孕产妇按规定办理“生育医疗费补贴剩余额度”清算时，生育医疗费补贴额度的标准会不一样吗？

额度一样。《通知》实施后，危重孕产妇的产前检查和住院分娩，已按新政策实现个人“无自付”。其中，符合申领条件的参保人员，都以4500元/人的“生育医疗费补贴额度”标准进行清算。清算后“生育医疗费补贴额度”未使用或使用后仍有结余的，可领取补贴额度结余部分。

7.始终在有助产资质非医保定点医疗机构产前检查，或在定点医疗机构的国际部等进行产前检查，未使用“服务包”内医疗费用，分娩后可申请“生育医疗费补贴剩余额度”清算吗？

符合申请条件的参保人员，分娩50天后，可申请“生育医疗费补贴剩余额度”清算。如从未使用过“生育医疗费补贴额度”，可以全额领取4500元生育医疗费补贴。

8.《通知》实施前发生的自然流产或因异位妊娠导致的人工流产，在《通知》实施后，是否还能申领定额的生育医疗费补贴？

职保人员《通知》实施前发生的自然流产或因异位妊娠导致的人工流产，可原渠道申领定额生育医疗费补贴。

居保人员《通知》实施前发生的自然流产或因异位妊娠导致的人工流产，不享受“生育医疗费补贴”待遇。《通知》实施后，自然流产不再享受生育医疗费补贴。

9.《通知》实施前“建卡”，《通知》实施后发生的流产，是否也可申请“生育医疗费补贴剩余额度”清算？

《通知》实施前“建卡”，《通知》实施后发生的“服务包”内医疗费用，可持社会保障卡（刷医保电子凭证）结算，个人无自付，《通知》实施后因各种原因妊娠未满28周流产发生的医疗费用，由基本医疗保险按规定支付，个人需支付一定比例。《通知》实施后妊娠28周以上流产，视同分娩，可于流产50天后，申请“生育医疗费补贴剩余额度”清算。

10.问：办理“生育医疗补贴剩余额度”清算，对申请人的基本医疗保险账户状态还有什么约束条件？

自受孕、产前检查、分娩、产后42天康复检查，整个生育周期时间跨度较长，“生育医疗费补贴额度”累计及清算仅限于分娩时正常享受基本医疗保险待遇的参保人员。2027年4月30日（含）前，符合生育生活津贴申领条件的等待期灵活就业人员不受此约束条件限制。

11.因临近分娩，《通知》实施前已办理入院手续，《通知》实施后出院的，是否能享受政策内住院分娩医疗费用个人“无自付”待遇？

《通知》实施前已入院的参保人员，出院日期在《通知》实施后的，发生的符合《通知》规定的住院分娩医疗费用（最晚截至产后42天），由生育保险全额支付，个人无自付。

来源：上海医保

编辑：黄骊越

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