透视短期健康险半年答卷：赔付率跌破40%，钱赔到哪里去了？

上半年健康险214.84亿元的新增保费，几乎全部由财险公司贡献。

文/每日财报 栗佳

2026年上半年，保险行业交出了一份表面平稳的成绩单：全行业原保险保费收入3.86万亿元，同比增长3.3%。其中健康险保费6438亿元，同比增长3.45%，跑赢大盘。

拆开看，增长的结构已经悄然改变。财险公司健康险保费1855亿元，同比增长15.3%；人身险公司健康险保费4583亿元，同比下降0.67%。上半年健康险214.84亿元的新增保费，几乎全部由财险公司贡献——财险端增加245.15亿元，人身险端反而减少30.31亿元。

机遇与挑战都摆在明处。机遇在于老龄化加深、医疗支出刚性上升，基本医保与商业健康险之间的缺口持续存在。挑战同样清晰，利率下行环境中居民资金明显流向储蓄型产品，上半年分红险原保险保费同比大涨94.4%，保障型产品的空间被进一步挤压；医疗费用通胀、产品同质化、渠道获客成本高企，也在压缩健康险的经营余地。

在这样的背景下，各大保险公司陆续披露的2026年上半年短期健康险综合赔付率，成为观察行业真实经营状况的一个切口。

双跌破40%：

赔付率偏低为哪般

先做一个简单的科普。短期健康险，指保险期间为一年及一年以下、不含保证续保条款的健康保险。按监管规定，财险公司只能经营短期健康险，人身险公司则长短期均可。

分险种来看，市面上常见的百万医疗险、住院医疗险、门急诊险、特药责任险、各地的城市定制型商业医疗险（即"惠民保"）以及一年期重疾险，都属于这一范畴。

对消费者而言，短期健康险的价值在于用几百元年保费撬动数百万元保额，覆盖基本医保目录之外的大额医疗支出，是多数家庭大病风险兜底的第一道商业防线。

而短期健康险综合赔付率，则是监管要求保险公司按季度披露的指标，计算口径为赔款支出与未决赔款准备金提转差之和，除以再保后已赚保费。

通俗地说，该赔付率主要是回答一个问题，即，保险公司每收100元保费，有多少钱最终以赔款形式回到被保险人手中。业内普遍认为50%至80%是合理区间——过低，意味着保费更多沉淀为费用和利润，消费者获得感不足；过高，则说明业务处于承保亏损，难以持续。

然而，2026年上半年短期健康险综合赔付率数据并不乐观。据行业统计，共有127家公司披露了该项指标，其中财险公司54家、人身险公司73家。财险公司综合赔付率中位数为39.32%，人身险公司为36.19%，双双跌破40%。与2025年上半年相比（财险中位数约43%、人身险约42%），两条曲线都在继续下探，且人身险的降幅更大。

把寿险公司和财险公司合并计算，今年上半年短期健康险赔付率不足50%的公司合计88家，占比接近七成；落在50%至80%合理区间的，仅22家左右，不到总数的两成。

对消费者来说，这个数字的含义很直接，大多数短期健康险产品，收上来的保费只有不到一半真正用于理赔。钱去了哪里、为什么赔得这么少，需要从寿险和财险两个阵营分别拆解。

寿险公司：

中位数降幅更大，两端分化刺眼

先看整体。73家人身险公司中，赔付率不足50%的有54家，占比74%，即每四家公司里接近三家赔出去的不足所收保费的一半。赔付率低于10%的有8家，其中5家为负值；超过100%的有4家；落在50%至80%合理区间的仅约10家。有超过47%的人身险企赔付率同比下降。

逐个来看，赔付率排在前端的是：国宝人寿199.05%、鼎诚人寿133.93%、人保寿险107.68%、中荷人寿104.79%、爱心人寿95.00%。排在末端的则是：瑞泰人寿-896.67%、大家养老-75.14%、弘康人寿-20.59%、瑞华健康-12.46%、海保人寿-4.09%。

这里需要先厘清一个前提：赔付率高不等于该业务经营得好。超过100%意味着承保亏损，真正值得肯定的是那些稳定在合理区间内的公司。

以上述名单衡量，爱心人寿95%的赔付率最接近"达标"，意味着保费的绝大部分以赔款形式回流到被保险人，又尚未滑入亏损区。

该公司赔付率能维持在高位而不失控，正向因素或不外乎几个：定价时预留了合理的赔付空间；费用率和渠道成本控制得当；续保业务占比高、客户池成熟稳定。这些因素共同作用，让"赔得多"和"活得下去"同时成立。

人保寿险的情况值得单独一说。其赔付率从2025年上半年的85.23%升至2026年上半年的107.68%，连续走高，今年上半年已越过盈亏线。

可以发现，大型保险公司的短期健康险业务，也在逼近盈利与让利的边界。这其中的原因可能包括：存量保单进入赔付高峰期、续保件占比上升推高实际赔付（业内普遍规律是续保赔付率显著高于新保），以及医疗费用的持续上涨。

从消费者角度看，赔付率过百意味着赔出去的钱比收上来的保费还多，获得感无疑是高的；但从公司经营角度看，承保亏损不可持续，后续要么提价、要么收缩责任、要么强化控费。

再看表现不及预期的样本。瑞泰人寿-896.67%的极端负值，表面惊悚，实则是会计现象，其上半年短期健康险再保后保费仅2.2万元，未决赔款准备金提转差为-19.77万元，前期多提的准备金在本期转回，把赔付率冲成负值。

这个数字揭示的问题不在赔付本身，而在于其短期健康险业务已经萎缩到近乎停滞，保费只有万元量级，指标已失去分析意义，反映的是业务边缘化的现实。

汇丰人寿则是另一种典型。赔付率连续三年低于12%，且今年上半年也只有1.13%。其赔付率长期趴在低位，或指向产品端与运营端的结构性问题，如高免赔额、窄保障责任、严格核保筛选，加上新单占比高、首年出险率天然偏低的组合，让保费大部分沉淀为费用与利润。此情况下，对消费者而言，这类产品"买得到、赔不到"的概率自然就偏高。

把上述两类样本放在一起，寿险公司赔付率整体走低的深层逻辑就清楚了。负债端，利率下行推动居民资金涌向分红险等储蓄型产品，健康险保费萎缩0.67%，分母增长停滞；经营端，部分公司主动收缩亏损业务、收紧核保口径，把高风险人群挡在门外，分子被人为压低。一半是主动风控，一半是被动承压，两者叠加，赔付率中位数一年降了约6个百分点。

财险公司：

增量主力，却也在越赔越少

财险阵营的图景稍有不同。54家财险公司赔付率中位数39.32%，同比下降约3.7个百分点，超过70%的公司赔付率走低。分布上，10%至50%是最密集的区间，共有28家，占比51.9%；不足50%的合计34家，占比63%；落在50%至80%区间的约12家；超过100%的有4家，低于10%的有6家（含2家负值）。

赔付率排在前端的是：黄河财险394.87%、建信财险161.83%、凯本财险135.21%、华海财险104.28%、众诚财险93.38%。末端是：鑫安汽车财险-43.56%、中国铁路财险-4.44%、珠峰财险0.71%、富邦财险6.67%、利宝财险8.48%，渤海财险也在10%以下。

黄河财险是理解中小财险公司赔付率波动的最好样本。2025年上半年，其短期健康险综合赔付率还是负值（-9.10%），出现在行业最低名单中；一年之后直接跳到394.87%，冲上全行业第一。

剧烈摆动只有一种合理解释，那就是该业务盘子太小，已赚保费基数低，个别大额赔案或准备金计提节奏的变化，就足以让指标翻天覆地。

394.87%不意味着黄河财险突然变得"大方"，此前的负值也不意味着"抠门"，两者说明的是同一件事，小体量公司的短期健康险业务缺乏稳定经营的能力，抗风险缓冲极薄。建信财险、凯本财险超130%的赔付率，大体也属于业务起步期或集中赔付期的同类现象。

真正处于良性状态的样本是众诚财险，93.38%的赔付率紧挨合理区间上沿。该公司以车险起家，近年向健康险等非车业务转型，赔付率高企说明其健康险产品把绝大部分保费用在了理赔上。

但同时也需要警惕的是，93%距离承保亏损只有一步之遥，费用率稍高便会亏损，这类"贴着线走"的经营状态，考验的是众诚财险精细化定价与控费能力。

再来看相反的一面。华海财险2025年上半年赔付率已超过100%，2026年上半年仍为104.28%，连续两年承保亏损。短期健康险"宽进严出"的特性，决定了核保风控薄弱的公司容易被带病投保人群集中选择，一旦初始定价不足，赔付便如开闸之水。因此，华海财险连续两年的亏损数据，指向的很可能是公司自身定价与风控的双重失守，而非偶然波动。

排位最末端的鑫安汽车财险，同样连续两年出现在负值名单，2025年上半年为-200%、2026年上半年达-43.56%。与前文所述的瑞泰人寿逻辑一致，这是准备金释放叠加业务萎缩的会计结果，指标更多反映公司存量业务的收尾状态。

另外，珠峰财险0.71%、富邦财险6.67%、利宝财险8.48%，则可能属于另一种情况，即业务在正常经营，赔付率却长期低于10%，投保人每缴100元保费只有个位数金额用于赔付，产品定价与保障责任是否匹配，值得认真审视。

财险阵营的整体逻辑由此清晰。上半年财险健康险保费增长15.3%，是行业增量的唯一引擎，动力来自非车险转型和百万医疗险的持续放量。但保费高增长与赔付率下滑并存，恰恰说明增量主要由新单贡献——新单首年出险率低、又有免赔额过滤，赔付率自然被稀释。增长是真的，赔得少也是真的。

趋势背后：低赔付率是行业共性

把两个阵营的数据合并观察，趋势已经足够醒目。赔付率中位数连续两年下行，且已跌破40%这个关口，距离50%至80%的合理区间越来越远。行业内部严重分化，财寿险两端的极端值几乎全部来自小体量公司，"小体量、大波动"成为普遍规律，多数公司挤在10%至50%的低赔付区间。

更值得关注的是，财险做增量、人身险缩量，两条路径通向同一个结果，那就是赔付率都在往下走。低赔付不是某类公司的个体选择，而是行业性的经营取向。

而实际上，这一取向恰好与健康险市场的大背景深度关联。一组常被引用的数据是：2025年我国基本医保基金支约3.01万亿元，商业健康险赔付约4454亿元，医保的保障力度是商保的6.8倍。商业健康险虽然被定位为多层次医疗保障体系的重要一极，但实际支付的体量与这一定位并不相称。短期健康险赔付率长期低于40%，只会让这种落差进一步扩大。

低赔付率所产生的影响也是多面的。对消费者，高免赔额、窄责任、趋严的理赔审核，带来的是"买了保险却用不上"的体感。举个例子，百万医疗险普遍设置1万元免赔额，对照三级公立医院1.2万元左右的次均住院费用，其获赔门槛实际在抬高。

对行业，低赔付率会侵蚀信任，健康人群发现赔不到便不再续保，留下的多是高风险人群，赔付压力反而上升，再倒逼保险公司提价和收紧核保，形成逆向选择的循环。当然，赔付率披露制度本身促成了透明，这是促进的一面，能够让保险公司将更多精力放在改善该指标方向上。

《每日财报》分析认为，针对赔付率长期不达标的公司，转型路径是有迹可循的。

最直接的一步是重构赔付条款，适当降低免赔额、扩大责任范围，把创新药械、院外药械、慢病与带病体人群纳入保障，让保费与赔付的关系回归合理。

费用端同样有进一步改善空间，互联网渠道高昂的获客成本长期挤占赔付预算，把这部分中间费用让渡给被保险人，赔付率便能回到正常水位。

还有一点，中小险企不宜继续在百万医疗险的红海里“内卷”，团体健康险、医保个账可支付的补充产品、细分病种专项保险，都是可以建立差异化的赛道，不妨一试。

最后，更根本的改变是经营模式切换，从"事后赔付"转向"事前管理"，通过健康干预降低出险率，用服务而非拒赔来控制成本。

沿着这个思路再更进一步延伸，展望下半年，我们认为短期健康险的变革方向大致有三。

业务转型上，财险公司非车险占比已超过50%，健康险作为非车第一引擎的地位不会动摇，关键是从"冲规模"转向"要质量"，把新单驱动的低赔付模式切换到续保驱动的可持续模式。人身险公司则要等待储蓄险热度退坡后的保障需求修复，同时想办法解决分红险对保障型产品的挤出效应。

产品创新上，带病体和慢病人群、老年人群是明确的政策鼓励方向，长期医疗险、护理险的布局正在加速；保证续保条款的规范化，也会倒逼险企短期健康险从一年期的流量生意转向客户全生命周期经营。

客户服务上，理赔体验的改善是最直接的突破口，直付网络、快赔服务、健康管理的嵌入，既能提升获得感，也能改善赔付率的结构。同时，监管对续保表述、费用补偿型产品赔付规则的持续规范，则会在外部划定底线，保障短期健康险合规长久稳健运营。

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