以案释法｜击破重疾险拒赔困局，武凯、徐晓芸律师解读保险条款里的“隐性理赔门槛”

投保重疾险，确诊了合同保障范围内的疾病，保险公司却以“未达到合同约定的某项指标”为由拒赔，这是许多投保人理赔时遇到的真实困境。在重疾险、轻症疾病保险条款中，除了疾病名称，往往还附带着一系列指标、数值、分级和限定条件。这些条件隐藏在条款深处，投保时容易被忽略，理赔时却成为一道难以逾越的门槛。

本文以德衡保险拒赔律师团队武凯、徐晓芸律师代理的一起人身保险合同纠纷为例，解析重疾险、轻症险条款中那些容易被忽视的“隐性理赔门槛”，以及遭遇拒赔后的法律应对路径。

案情简介

赵女士为孩子投保重疾险，此后按期缴纳保费。之后孩子因身体不适前往医院就诊，经诊断为“急性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病、心功能Ⅲ级（NYHA分级）等”。向保险公司申请理赔，保险公司拒绝赔付。

一份交了近十年的保单，在确诊后被拒赔，理赔结果让赵女士难以接受。多次沟通未果，赵女士委托武凯律师、徐晓芸律师提起诉讼。

案件争议焦点

本案的核心争议在于：被保险人所患疾病，是否达到保险合同“早期原发性心肌病”约定的理赔标准。

保险公司拒赔的具体理由：援引保险条款 6.6.15 “早期原发性心肌病” 进行拒赔。该条款除要求确诊对应心肌病外，还设置三项并行的理赔要件：心室功能受损达到美国纽约心脏病学会功能状态分级Ⅲ级；左室射血分数 LVEF＜35%；由保险公司认可医院心脏专科医生出具诊断及心脏超声报告。

本案中被保险人虽被诊断为肥厚型梗阻性心肌病、心功能Ⅲ级，但其左室射血分数LVEF未达到合同约定的“LVEF＜35%”，故不符合“早期原发性心肌病”的全部理赔条件，拒绝承担保险赔付责任。

双方核心矛盾由此产生：医院已经确诊条款列明的肥厚型心肌病，是否必须完全满足保险格式条款增设的全部医学指标，才能够获得理赔；条款中附加的限制性条件，是否对被保险人产生法律约束力。

团队律师应对策略

接受委托后，武凯、徐晓芸律师梳理保险合同、住院病历、拒赔材料等全部证据，结合法律规定确立代理抗辩思路：

第一，涉案条款属于免责条款，且限缩了赔偿范围

律师认为，保险条款对“早期原发性心肌病”设定了必须同时满足的三项条件，实际上是通过格式条款，用并非确诊该疾病必要条件的指标数值，免除或减轻保险人的理赔责任，限缩了赔偿范围，该条款应认定为免责条款。

第二，保险公司未履行提示和明确说明义务

根据《保险法》第十七条及相关司法解释，保险人对免除或减轻自身责任的条款，负有向投保人作出提示和明确说明的义务。但涉案条款在保险合同中并未以加粗、加黑或其他足以引起投保人注意的方式突出显示，保险公司也未向投保人进行解释说明。因此，该条款不产生法律效力。

第三，保险理赔不应机械套用格式条款，应当回归保险保障本意

疾病存在个体临床表现差异，不能将保险格式条款设置的全部条件作为理赔唯一评判标准。被保险人已经确诊肥厚型心肌病，属于条款列明保障疾病范围，单纯以某项检查指标不达标拒赔，违背保险合同保障被保险人的根本目的，亦不符合公平原则与诚实信用原则。

案件结果

本案经法院主持调解，双方自愿达成调解协议。保险公司按请求金额的89.5%进行赔付。

典型意义：个案背后的“隐性理赔门槛”问题

本案以调解结案，但其反映的问题具有普遍意义。

以非确诊必要指标作为理赔门槛，可能构成免责条款

如果某项指标并非确诊疾病的必要医学条件，而是保险人通过格式条款设定的额外门槛，实质上限缩了赔偿范围、减轻了保险责任，就可能构成免责条款。根据《保险法》第十七条，保险人对此负有提示和明确说明义务；未履行的，条款不产生效力。

保险理赔应当平衡格式合同规则与保险保障的立法目的

保险不能脱离医学客观事实，简单机械套用全部合同指标拒赔；当格式条款设置明显超出医学确诊标准的条件时，被保险人有权提出法律层面抗辩。

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