医保基金使用内控管理制度

医保基金使用内控管理制度（定点医疗机构参考范本）

免责声明 本文系定点医疗机构医保基金使用内部控制制度的参考范本，仅供医保管理工作者学习、交流及起草内部制度时参考，不构成法律意见或行政指导意见，不代表任何医疗保障行政部门的立场。 本范本为通用性制度设计，各医疗机构应结合本单位实际情况，以及本统筹地区现行有效的医保政策法规予以调整。文中引用的法律法规如有修订，以最新发布文本为准。 任何单位或个人依据本范本作出的决策及由此产生的后果，由决策方自行承担。

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家关于加强医保基金使用常态化监管的系列文件精神，切实压实本机构作为定点医疗机构医保基金使用自我管理的主体责任，规范诊疗服务与收费行为，建立长效内控机制，将基金安全防线由事后查处前移至事前预防、事中控制，实现医保基金使用"合法合规、真实完整、安全高效"的管理目标，特制定本制度。

第二条 【制定依据】

本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规及国家有关医保基金监管的政策规定，结合本统筹地区现行医保政策、定点医疗机构医疗保障服务协议及本单位实际制定。

第三条 【适用范围】

本制度适用于本单位全部医保基金使用活动，覆盖门诊、门诊特殊疾病、住院等诊疗场景，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医保基金，适用于本单位所有临床、医技、护理、药学、财务、信息、医保管理等科室及全体工作人员。

第四条 【管理职责】

本单位实行医保基金使用内控管理领导责任制。主要负责人是本单位医保基金规范使用的第一责任人，对全单位医保基金使用内控工作负总责；分管负责人为直接责任人；各科室主任为本部门（本科室）医保基金规范使用的直接责任人。全体工作人员均应依法、合理使用医保基金，履行内控义务，做到"部门指导、机构负责、全员参与、奖惩并重"。

第五条 【内控目标】

本单位医保基金使用内部控制目标包括：

• • （一） 合法合规目标 ：确保所有诊疗、收费、结算行为严格符合医保政策、诊疗规范及价格规定，杜绝分解住院、挂床住院、重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗、超医保支付范围结算等违法违规行为；

• • （二） 真实完整目标 ：确保医保基金使用所依据的病历、处方、医嘱、费用明细、影像与检验资料等账实相符、真实完整、可追溯，确保医保基金使用有关数据全面准确传送；

• • （三） 防范欺诈骗保目标 ：建立事前预防、事中控制、事后处置的全流程防线，坚决防范虚构医药服务项目、伪造篡改医学资料、诱导虚假住院、冒名就医购药等骗取医保基金行为，确保基金损失及时发现、及时清退。

本单位医保基金使用内控遵循以下原则：一是 全面性原则 ，内控覆盖基金使用全流程、全要素、全人员；二是 制衡性原则 ，关键业务流程与关键岗位实行不相容岗位分离、多环节审核；三是 适应性原则 ，内控制度随政策变化与业务发展适时修订；四是 审慎性原则 ，对基金使用风险坚持"刀刃向内"、主动自查、立行立改。

第二章 内部控制组织架构与职责分工 第七条 【领导机构】

成立医院医保基金管理领导小组，由主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、质控科、审计科及各临床科室主任为成员，统筹领导全院医保基金使用内部控制工作，审议内控制度、重大风险事项与整改报告。领导小组下设办公室，设在医保科。

第八条 【医保科职责】

医保科是本单位医保基金使用内控管理的常设办公室和核心执行部门，负责：

• • （一）本制度的起草、解释、修订与督导落实；

• • （二）对接医疗保障行政部门与经办机构，传达并解读最新医保政策；

• • （三）组织全院性医保政策培训、考核与宣传；

• • （四）牵头开展医保基金运行分析、智能监控预警与疑点数据核查；

• • （五）牵头组织自查自纠，建立问题整改台账，汇总、报告并落实违规基金清退；

• • （六）协调各职能部门，形成内控监管合力。

财务科负责严格执行物价政策，规范收费行为，严禁分解收费、重复收费、超标准收费；落实住院费用一日清单制；加强医保结算资金的核算与拨付管理，对退费、退款实行审核与账务留痕；确保财务账目真实完整，不得白条入账，并配合违规基金的足额退回。

第十条 【医务科（含护理部）职责】

医务科、护理部负责监督诊疗行为规范性，严把入院、出院标准，防止分解住院、挂床住院、低标入院；加强临床路径管理，促进合理检查、合理治疗、合理用药；加强病历质控与病案首页管理，配合规范医保支付方式下的病种（病组）分组与编码。

第十一条 【药剂科职责】

药剂科负责药品及医用耗材的进销存管理，监控药品（耗材）费用占比，开展处方点评，查处"大处方"、超量开药、超适应症用药等行为，确保账实相符。

第十二条 【审计科职责】

审计科负责对本单位医保基金使用内控的健全性、有效性开展独立内部审计与评价，组织开展费用审核、结算拨付等关键环节的内部交叉检查，对发现的内控缺陷提出整改建议并跟踪落实，防范内部风险。

第十三条 【信息科职责】

信息科负责保障本单位信息系统的稳定运行，配合将医保政策、价格政策及各类管理规则融入信息系统，加强系统权限管理、数据留痕与数据安全，为医保基金使用内控提供信息化支撑。

第十四条 【纪检（监察）部门职责】

本单位纪检（监察）部门负责对医保基金使用中涉嫌违纪违法、失职失责行为进行监督问责，对涉嫌骗取医保基金的问题线索按程序移送处理，落实警示教育与责任追究。

第十五条 【临床科室职责】

各临床科室主任是本科室医保基金规范使用的直接责任人，应将控费指标分解落实到诊疗组及个人，并设立科室医保管理员，负责本科室日常自查、政策传达与问题上报。

第十六条 【协同机制】

建立"医保科牵头、多部门联动"的综合管理格局。医保科与医务（护理）、财务（物价）、药剂、信息、质控、审计、纪检等部门应信息共享、协同联动；发现重大问题应提请医保基金管理领导小组研究处理。

第三章 岗位设置与不相容岗位分离 第十七条 【岗位设置要求】

本单位应按照职责明确、权责对等、相互制衡的要求设置医保基金使用相关岗位，明确各岗位的职责权限、工作标准与责任，做到"一岗一责、岗责对应"。

第十八条 【不相容岗位分离】

在费用审核、结算拨付、退费处理等关键岗位，实行不相容岗位分离制度，主要包括：

• • （一）医保费用申报与费用审核岗位相分离；

• • （二）医保费用审核与结算拨付岗位相分离；

• • （三）收费（计费）操作与收费复核岗位相分离；

• • （四）退费申请与退费审批、退费办理岗位相分离；

• • （五）药品耗材采购、验收、保管与账务核算岗位相分离；

• • （六）业务经办岗位与内部审计、监督检查岗位相分离。

对重要业务事项实行多环节审核把关流程，不得由一人独立完成从受理、审核到拨付、记账的全过程，重大问题应经集体研究或逐级审批。

第二十条 【授权与回避】

关键岗位人员应按授权范围履职，不得越权办理业务；涉及本人及近亲属利害关系的事项应主动回避。

第二十一条 【岗位责任与AB岗】

各关键岗位应明确岗位责任，实行岗位AB角（AB岗）互补机制，确保人员变动或休假期间内控不中断；岗位人员调整应办理书面交接并留存记录。

第四章 医保业务流程内部控制 第二十二条 【身份核验】

本单位应严格执行实名制就医管理规定，在挂号、就诊、住院、购药等环节核验参保人员身份及医保凭证，落实代购人员登记制度；对冒名就医、虚假就医购药行为应予以拒绝并按规报告。明知他人以骗取医保基金为目的冒名或虚假就医、购药仍予以协助的，属严重违规行为。

第二十三条 【诊疗环节内控】

医务人员应按照诊疗规范向参保人员提供合理、必要的医药服务，遵循诊疗指南与临床路径，严禁过度检查、过度治疗、无指征检查和治疗；严格执行入院、出院标准，严禁分解住院、挂床住院、摞床住院、违规缩短住院周期或拆分住院次数；严禁通过虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱导、拉拢参保人员就医购药。

第二十四条 【计费环节内控】

收费应严格执行医保目录与价格政策，按标准收费，严禁分解收费、重复收费、超标准收费、串换医疗项目或药品耗材收费；严禁将非医保项目纳入医保结算、将已结算的医药费用再次纳入医保结算、将非定点或暂停（中止）医保服务机构的医药费用纳入医保结算（急救、抢救等特殊情形除外）；严禁将非医药费用纳入医保基金结算；对限制性药品、医用耗材应严格核对医保支付限定条件，防止超医保支付范围结算。

第二十五条 【结算环节内控】

医保费用申报、审核与拨付应实行分岗操作、分级复核，严格执行医保费用结算项目和标准；患者出院结算前应进行费用预审核，对身份变更、费用构成等疑点问题进行复核；使用医保基金应符合国家规定的支付范围，并执行本统筹地区药品、医用耗材、医疗服务的支付项目、支付标准及价格政策。

第二十六条 【退费环节内控】

建立规范的费用退费管理制度，退费须凭原始收费凭证，经审核、审批后方可办理，做到退费原因、金额、经办人、审批人可追溯；严禁虚假退费、冒名退费、套取现金等行为；退费及基金清退款应按规及时、足额退回指定账户并留存凭证。

第二十七条 【药品耗材管理内控】

加强药品、医用耗材采购、验收、储存、使用与进销存管理，确保账实相符；严禁超医保目录限定条件、超说明书适应症、超疗程使用限制性药品；严禁医用耗材串换、重复计费、进销存不符以及一次性高值医用耗材重复使用；严禁通过非法渠道采购"回流药"或与药企勾结收受回扣、优先使用指定高价药品耗材。

第二十八条 【病案与编码内控】

加强病历书写、病案首页填写与编码质量管理，确保病历记录与检查治疗过程对应、真实完整；规范病种（病组）编码，严禁高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为；严禁伪造、篡改病历、医嘱、处方及医学影像、检验检查报告等资料。

第五章 医保基金使用风险防控与自查自纠 第二十九条 【风险清单管理】

医保科应依据国家和本统筹地区医保部门发布的典型违规风险清单、问题清单，结合本单位实际，动态梳理建立并更新本单位《医保基金使用风险清单》，实现风险点分级分类管理，明确防控责任部门与措施，做到举一反三、全域深度排查。

第三十条 【专项自查】

严格按照国家和本统筹地区医保部门发布的专项自查自纠工作要求，在规定的范围与时限内，对照上级下发的《问题清单》组织全院力量进行穿透式核查，不留死角。

第三十一条 【日常自查】

将自查融入医院常规管理，常态化开展：

• • （一） 科室层面 ：各临床科室每月开展自查，重点核查本科室费用结构、药占比、耗材比、次均费用等核心指标；

• • （二） 医院层面 ：医保科联合相关职能部门每季度至少开展一次全院范围的交叉检查或重点领域抽查。

自查应覆盖医保基金使用的全流程、全要素，主要包括但不限于：

• • （一） 诊疗行为规范性 ：是否遵循诊疗指南，是否存在过度检查、过度治疗；

• • （二） 收费行为合规性 ：是否按标准收费，有无分解、重复、串换、超标准收费；

• • （三） 医保目录执行情况 ：是否严格按目录支付，有无将非医保项目纳入结算；

• • （四） 入院出院标准 ：有无降低标准入院、分解住院、挂床住院；

• • （五） 药品耗材管理 ：处方是否合理，进销存是否相符；

• • （六） 信息与病历管理 ：病案首页填写是否规范、准确；

• • （七） 身份核验与实名管理 ：是否落实实名制就医与代购登记。

医保科应建立本单位《医保基金使用自查自纠问题整改台账》，详细记录问题发现时间、涉及科室、问题描述、违规金额、整改措施、责任人及完成时限；对自查发现的问题坚持立行立改、逐项销号，防止基金损失扩大。

第三十四条 【全量如实报告】

对于自查发现的所有问题及涉及的违规金额，医保科必须全量、如实、及时汇总形成书面报告，按规定时限向属地医疗保障行政部门和经办机构报告。严禁任何形式的隐瞒、漏报、迟报或弄虚作假。

第三十五条 【基金清退】

对自查确认的违规使用医保基金，应依据本统筹地区医保基金追回有关规定，在报告的同时或按医保部门要求，及时、足额退回指定账户。本单位应妥善保管自查台账、退款凭证及明细、病历处方等原始资料，以备核查。

第三十六条 【培训宣传】

制定年度医保政策培训计划，面向全院员工开展多层次、全方位培训，通过医保早查房、案例剖析、线上学习、知识竞赛等形式，营造"全员学医保、懂医保、守医保"的文化氛围，提升主动维护基金安全的意识。

第六章 内部审计与监督检查 第三十七条 【内部审计】

审计科应定期对本单位医保基金使用的内部控制健全性与有效性开展独立审计，重点审计费用审核、结算拨付、退费、药品耗材进销存等关键环节，出具审计意见并跟踪整改落实。

第三十八条 【日常监督检查】

医保科会同医务、财务、药剂、质控等部门开展日常监督检查与内部交叉检查；依托医保基金运行分析，对次均费用、人头人次比、目录外占比等核心指标进行动态监测，对异常数据及时预警、查找原因并制定改进措施。

第三十九条 【配合外部检查】

本单位应依法接受医疗保障行政部门的监督检查，如实提供有关文件资料，不得拒绝、阻碍监督检查，不得转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料或故意清除法定、约定保管期限内的历史数据；不得组织串供或授意不配合调查。

第七章 关键岗位轮换与授权审批 第四十条 【关键岗位界定】

本制度所称关键岗位，包括医保费用申报、审核、结算拨付、收费复核、退费审批、药品耗材采购与保管、医保信息与数据管理等岗位，以及科室医保管理员岗位。

第四十一条 【岗位轮换】

对关键岗位实行定期轮岗或专项轮换，原则上在同一关键岗位连续任职达到一定年限的应予轮换；因专业性强难以轮换的岗位，应采取强化审计、定期核查等替代性控制措施。人员离岗、调岗应严格办理交接。

第四十二条 【授权审批】

建立分级授权审批制度，明确各类业务事项的审批权限、审批流程与责任；重大费用、异常结算、大额退费等事项实行逐级审批或集体决策，审批过程留痕可追溯。

第四十三条 【回避与廉洁】

关键岗位人员应签订廉洁承诺，涉及本人及近亲属利害关系事项应主动回避；严禁利用岗位便利参与、纵容或协助骗保，严禁收受药品耗材供应商回扣、提成等不正当利益。

第八章 信息系统内控 第四十四条 【系统权限管理】

信息科应建立信息系统用户权限管理制度，按岗位职责分配系统权限，实行账号实名、权限最小化与定期复核；严禁共享账号、冒用他人账号等行为。

第四十五条 【全流程审核】

依托信息系统构建覆盖"事前提醒、事中审核、事后分析"的全流程审核机制：在医师开具医嘱、患者结算等关键节点进行规则校验与疑点提示；对复杂疑点进行事后分析，反馈整改形成闭环。

第四十六条 【支付方式适配管理】

针对按病种付费等医保支付方式，将分解住院、低标入院、高套分值等违规情形纳入内部审核与预警；组织临床、编码、质控、医保人员定期分析病种成本结构，优化临床路径。

第四十七条 【数据管理与安全】

按照医疗保障信息化建设要求，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告监督管理所需信息；确保数据留痕、安全可追溯，不得篡改系统数据。

第九章 责任追究 第四十八条 【追责原则】

对违反本制度、违规使用医保基金或存在欺诈骗保行为的科室和人员，按照事实、性质、情节、危害后果及主观过错程度，依法依规追究相应责任。

第四十九条 【追责情形】

有下列情形之一的，予以责任追究：

• • （一）履行医保基金使用自我管理主体责任不到位，内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题；

• • （二）发生分解住院、挂床住院、重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗等违法违规使用医保基金行为；

• • （三）伪造、篡改医学资料或虚构医药服务项目，诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，骗取医保基金支出；

• • （四）隐瞒、漏报、迟报违规问题，或对抗检查、拒不配合调查；

• • （五）其他违反本制度及相关法规政策的行为。

根据情节轻重，对相关科室和责任人采取约谈提醒、责令整改、通报批评、扣减绩效、暂停或取消评优晋升资格、调整岗位等处理，并可依据医保服务协议、医保支付资格管理相关规定采取措施；涉嫌违纪的移交本单位纪检（监察）部门处理。

第五十一条 【涉罪移送】

对涉嫌构成违反治安管理行为或涉嫌犯罪的（如组织、参与或协助拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保，组织倒卖、转卖医保药品，空刷套刷医保基金，伪造处方、票据及病历资料骗保等），应按程序及时移送公安机关、司法机关依法处理。

第五十二条 【绩效考核与积分管理】

制定《医保质量管理考核评分细则》，每月（或每季度）对各科室及医务人员的医保政策执行、费用控制、合理诊疗等情况进行考核，考核结果与绩效工资、年度评优、职称晋升、干部选拔直接挂钩；配合医保行政部门对医师实行积分管理，违规行为按规定扣分。

第十章 附则 第五十三条 【制度解释与修订】

本制度由本单位医保科负责解释，并根据国家及本统筹地区最新医保政策及本单位发展实际适时修订完善。本制度未尽事宜，按国家及本统筹地区有关法规政策、医保服务协议执行。

第五十四条 【施行日期】

本制度经本单位医保基金管理领导小组审议通过后，自发布之日起施行。

第五十五条 【依据文件】

本制度制定及执行所依据的主要公开文件包括：

1. 1. 《中华人民共和国社会保险法》；

2. 2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》；

3. 3. 《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。

各医疗机构可根据本统筹地区现行有效的医保政策法规，在其内部制度中增列相应依据文件。