全心启航｜支架之后的两个问题：血脂降到多少，抗栓用多久

*仅供医学专业人士阅读参考

支架解决的是当下的狭窄，血脂与抗栓决定的却是此后多年的走向。

中国冠心病死亡率仍在上升，而欧美国家自1968年峰值后持续下降——我们的心血管病拐点还没有到来[1]。归因分析提示差距：美国1980—2000年冠心病死亡下降中，危险因素改善贡献约44%，其中总胆固醇下降贡献最大，为24%，高于收缩压的20%与吸烟的12%[1]；东芬兰40年社区干预后，工作年龄男性冠心病死亡率下降82%、女性下降84%，胆固醇下降同样贡献最大[2]。我国成人血脂异常患病率已达40.4%，有预测认为血清胆固醇升高将使2010—2030年我国心血管病事件增加920万例[3]。当越来越多患者带着支架出院，两个问题必须回答：血脂的靶点、目标与策略是什么；抗栓的缺血与出血风险如何平衡。

全心启航第10期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由四川大学华西医院张立教授担任主席，成飞医院曾良帮教授、四川大学华西第四医院廖雪艳教授分别就ASCVD血脂管理的靶点与策略、PCI围术期个体化抗栓作专题报告；四川大学华西医院上锦医院张小玲教授、乐山市人民医院宋雷英教授参与讨论。本文总结会议精华，以飨读者。

先定靶点再定目标：血脂管理为什么首看降幅

低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是当前最明确的干预靶点。欧洲动脉粥样硬化学会共识汇总遗传学与临床研究证据，认定LDL与动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）之间存在剂量依赖的因果关系，并提出血脂暴露量的概念——风险取决于LDL-C水平与暴露时间的乘积[4]。这意味着LDL-C要尽可能低，治疗要尽可能早、尽可能久。曾良帮教授补充：他汀、依折麦布与PCSK9抑制剂机制不同，但每降低1 mmol/L的LDL-C，心血管事件相对风险的下降幅度相近。

一项汇总8项他汀随机对照研究、38153例患者的荟萃分析显示，LDL-C越低，主要心血管事件风险越小：低于1.29 mmol/L者，校正后风险显著低于其他各组[5]。指南据此给出分层目标：2019年欧洲血脂管理指南将高危人群设为LDL-C低于1.8 mmol/L、极高危低于1.4 mmol/L，并要求在基线基础上至少降低50%[6]；中国血脂管理指南对超高危患者同样要求低于1.4 mmol/L且降幅超过50%[7]。

策略上，曾良帮教授强调路径比品种选择更重要：以他汀为基础，用可耐受的最大推荐剂量争取达标，不达标加用依折麦布，仍不达标再联合PCSK9抑制剂。这一顺序在2019年欧洲指南中以流程图呈现——最大耐受剂量他汀为Ⅰ类A级，加用依折麦布为Ⅰ类B级，二级预防患者联合PCSK9抑制剂为Ⅰ类推荐[6]。他反复强调，决定获益的是LDL-C降幅本身，而不是选哪一种他汀。

临床上更常被问到的是安全性。他汀相关肌肉症状在非盲研究中报告率为7%～29%，双盲随机对照研究中仅0.1%～0.2%，差距提示反安慰剂效应。一项针对既往报告他汀相关肌痛患者的随机双盲n-of-1试验纳入200例受试者，151例进入主要分析，他汀治疗期与安慰剂期的肌肉症状评分没有差异（平均差-0.11，95%CI -0.36～0.14，P=0.40），完成试验者中三分之二重新开始长期服用他汀[8]。他的结论是：剂量才是影响安全性的关键，真正的他汀不耐受并不常见。

支架术后抗栓：从越强越好到按风险降阶

做完支架，问题才刚开始。廖雪艳教授把抗血小板治疗形容为一次需要精准找到合适窗口的权衡——理想策略要让缺血与出血风险同时最小。理念的变化是：早期支架梁厚、药物不强，策略以升阶为主、越强越好；2009年替格瑞洛用于临床后，随着超薄支架进步，支架内血栓年发生率降至0.4%～0.5%，缺血减少而出血增多，目前策略转向以降阶为主。按现行指南，ACS患者PCI术后标准双抗疗程为12个月[9]。

降阶有三条路径：换药、减量、停用阿司匹林。她提醒，氯吡格雷从75 mg减到50 mg缺少确切循证依据。何时降、降到什么程度，需要先做风险量化：DAPT评分界值为2分，用于判断术后12个月是否需要延长双抗；PRECISE-DAPT出血评分术后即可计算，高于25分视为高出血风险，双抗可缩短至3～6个月。

高出血风险的界定标准由学术研究联盟提出，含14条主要标准与6项次要标准，满足1条主要或2条次要标准即判定为高出血风险[10]。但该标准基于欧美人群，2020年有日本学者提出低体重、虚弱、心力衰竭等特征也应纳入东亚人群。

2024年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）大会报告的多项分析把人群进一步拆开：合并慢性肾脏病者从短期双抗中获益与肾功能正常者一致；女性占分析人群的26%，短期双抗显著降低主要不良心血管事件与大出血风险；老年人群大出血风险明显降低而未增加缺血事件；在ACS人群中，一项汇总2.4万余例、含6项替格瑞洛研究的分析显示，降阶为替格瑞洛单药后主要不良心血管事件不劣于标准双抗，大出血与全因死亡风险均下降。

单药选择的证据并不对称。氯吡格雷单药在稳定冠心病中不劣于持续双抗，但在ACS人群中，尤其1～2个月即转换者，心梗数量增加。2024年欧洲心脏杂志的一篇综述认为短期双抗后的P2Y12受体抑制剂单药可显著降低出血风险，且不增加缺血事件[11]。中国研究在其中占据重要位置：南京市第一医院陈绍良教授团队牵头的ULTIMATE-DAPT研究纳入3400例ACS患者，术后1个月双抗后随机转为替格瑞洛单药或继续联合阿司匹林至12个月，单药组临床相关出血发生率为2.1%，对照组为4.6%（HR 0.45，95%CI 0.30～0.66，P＜0.0001），主要不良心脑血管事件为3.6%与3.7%，达到非劣效[12]。

并非所有患者都适合缩短双抗。左主干病变、三支血管病变、植入3枚及以上支架、支架总长度超过60 mm、钙化病变等复杂PCI情形，缺血风险更高，延长双抗是有利的。廖雪艳教授特别提到手术医生与管床医生之间的信息衔接：术中是否顺利、支架膨胀与贴壁如何，直接决定术后抗栓力度。

从斑块到随访：讨论环节里的临床判断

讨论环节把话题拉回术前与术后的衔接。张小玲教授提出，降脂已不再只是盯着一纸化验单，而是进入以斑块为核心、结合风险分层与动态随访的管理方式。评估手段分三层：颈动脉超声适合初筛斑块数量与钙化程度；冠脉钙化积分对无症状人群有风险提示价值，超过100分应考虑启动他汀治疗，超过300分建议按超高危管理；血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）与光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是评估斑块的金标准，可判断纤维帽厚度与脂质核心大小。

目标设定上，斑块特征与降脂强度绑定：纤维帽完整、无大脂质核心、狭窄轻的稳定斑块属高危ASCVD，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，以中等强度他汀为基石；存在薄纤维帽、大脂质核心或斑块溃疡的易损斑块，以及多发斑块、高斑块负荷者，即使LDL-C尚可接受也属超高危，目标为1.4 mmol/L以下；合并糖尿病、多支血管病变或脂蛋白a升高者，更倾向降至接近1.0 mmol/L。张小玲教授强调随访的价值：斑块负荷增加时，即使血脂已达标也要加强降脂强度；斑块稳定则可在严密监测下维持方案。

PCI术后的残余斑块是另一个缺口。张小玲教授认为，只要存在残余斑块就应归入超高危：这类患者多为弥漫性动脉粥样硬化，斑块脂质丰富、纤维帽易损，术后炎症反应还会推动斑块进展，支架通畅不代表不会发生事件。张小玲教授给出三阶段思路：早期强化，优先他汀联合依折麦布双联，争取1～3个月把LDL-C降到1.4 mmol/L以下；药物升级，影像提示脂质丰富易损斑块或合并糖尿病、脂蛋白a升高者，双联仍不达标时启用PCSK9抑制剂；长期维持，坚持血脂与斑块双随访，术后1、3、6个月复查血脂。

宋雷英教授把启动他汀的决策落到具体数字：中国血脂管理指南要求超高危患者LDL-C低于1.4 mmol/L且降幅超过50%、极高危低于1.8 mmol/L且降幅超过50%[7]，而他汀降脂幅度通常为30%～50%，单用往往不够。她判断：中等强度他汀联合依折麦布可再降约10%～20%，若仍不达标，则直接考虑他汀联合PCSK9抑制剂或小干扰RNA类药物。抗栓方面按疾病类型分开：ACS的发病基础是斑块破裂与血栓形成，抗栓力度应当更强；慢性冠脉综合征以纤维斑块为主，缺血风险相对低。术中因素与糖尿病、慢性肾脏病、既往脑梗等全身情况同样决定强度。

小结

张立教授在回答提问时给出原则：若晕厥病因考虑为心跳过慢所致，应先植入起搏器，即使已放支架也一样；当代起搏器手术多数可不停双抗，确需停用者可用低分子肝素替代——术前12小时停用，术后无明显出血则尽早恢复抗血小板治疗。ASCVD的核心致病因素仍是LDL-C，近期脂蛋白a相关试验结果为阴性，说明现有靶点没有改变；有冠心病者首先应实现较基线降低50%的幅度，再决定目标是1.4、1.0还是1.8 mmol/L。抗血小板治疗是一把双刃剑，双抗时长与降阶方式应结合患者临床特点与术中结果综合判断。

参考文献：

[1] FORD E S, et al. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23): 2388-2398.

[2] JOUSILAHTI P, et al. BMJ, 2016, 352: i721.

[3] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国循环杂志, 2016, 31(10): 937-953.

[4] FERENCE B A, et al. European Heart Journal, 2017, 38(32): 2459-2472.

[5] BOEKHOLDT S M, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 64(5): 485-494.

[6] MACH F, et al. European Heart Journal, 2020, 41(1): 111-188.

[7] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271

[8] HERRETT E, et al. BMJ, 2021, 372: n135.

[9] BYRNE R A, et al. European Heart Journal, 2023, 44(38): 3720-3826.

[10] URBAN P, et al. Circulation, 2019, 140(3): 240-261.

[11] CAPRANZANO P, et al. European Heart Journal, 2024, 45(8): 572-585.

[12] GE Z, et al. Lancet, 2024, 403(10439): 1866-1878.

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