系统医学原理：“学习曲线”的背后，是患者的生命｜双体实验室

大家好，我是船长。

如果一位世界级大师的理论让你在手术中遇到瓶颈，你是选择盲从，还是挑战？这是神经外科领域一段鲜为人知的探索历程。20世纪下半叶，显微神经外科之父亚萨吉尔教授提出听神经瘤“膜外起源说”，认为肿瘤与神经之间总有膜相隔，循此手术面神经保留率可达80%以上。然而，当一位中国医生按照这一原则手术时，保留率却始终卡在50%。是技术问题，还是理论本身存在盲区？

带着这个疑问，他查阅文献，发现多项研究对“膜外起源说”提出质疑；他请教亚萨吉尔本人，得到的回答是“那些实验没有发现罢了”；他又对比“听神经瘤手术之王”萨米教授的做法，发现对方从不强调“有膜”。最终，在长达数年的手术实践与研究中，他找到了答案：听神经瘤的生长模式是“个体化”的，膜内、膜外甚至两者兼有的情况都存在。只有放弃“普遍模式”的预设，在手术中认识每个肿瘤的独特性，才能真正实现面神经的高保留率——如今，他的面神经保留率已超过95%。

这一案例揭示了一个深刻命题：外科手术的本质，不是技术的熟练应用，而是一个“认知与干预合一”的研究过程。

图 ： 尼科斯·哈吉基里亚科斯-吉卡斯 《 静物与无花果 》

后记

文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源

在20世纪60年代，听神经瘤的手术死亡率高达 10%~20%，很多患者因复发而接受第二次手术，而二次手术的死亡率更高，统计下来，听神经瘤发病 3~5 年后的死亡率高达 50%。现在技术进步了，手术不仅相当安全，而且患者术后面部神经功能丧失的比例亦在不断下降之中。表面上看，手术进步原因是显微技术的引进以及新仪器的发明。实际上，真正的原因是疾病个体化蕴含认知和干预合一的原则随着显微手术的出现而得到了不自觉的运用。

在 20世纪下半叶，显微神经外科之父亚萨吉尔（M. G. Yasargil）教授做听神经瘤切除术，面神经功能保留比例高达80%，这在当时是非常了不起的。为什么他可以做到这一点？用他的话讲，是因为他搞清楚了听神经瘤生长的过程。他认为听神经瘤是膜外肿瘤，这样的肿瘤与其他组织之间至少间隔两层膜，手术中我们只要保住这个膜，所有神经血管都能得到有效保护。

进入21世纪之后，本书作者之一曾按照这个原则去手术，发现面神经保留率只能达到 50%。按照亚萨吉尔教授的肿瘤膜外起源说，肿瘤与神经之间一定有膜，神经有神经膜，瘤子外头还有蛛网膜，沿着膜做手术所能达到的保留率应该是 100% 而不仅仅是 80%。为什么实践结果和设想不符合？

本书作者之一不敢轻易怀疑听神经瘤膜外起源说，但手术碰到瓶颈，为了找答案，就去查文献。一篇 1995 年加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）五官科医生写的文章指出：他们曾做过实验即楔形切下肿瘤，结果发现没有膜；只有一层 5μm 的结缔组织。红细胞的直径只有 7μm，这种膜在手术显微镜下一定是看不见的。 1994 年还有人做过研究，把面神经和肿瘤一块切下来，组织学上发现面神经与肿瘤之间没有膜。有人发现听神经的通道被蛛网膜整个盖住，并没有蛛网膜外的空间。甚至有日本学者认为，肿瘤是从膜内长的。这些研究都对亚萨吉尔教授的说法形成否定。

图 ： 若泽·德·阿尔马达-内格雷罗斯 《 里斯本某个星期天，挂毯 》

本书作者之一再去问亚萨吉尔教授怎样看待这些文献，他的答案是听神经瘤一定有膜，只是这些实验没有发现罢了。原因是多方面的，有时候找不到是因为肿瘤压迫，缺血退化了，再加上炎症的粘连，和肿瘤难以区分。这究竟是怎么回事？本书作者之一突然想到颅底外科之父马吉德 · 萨米（Madjid Samii）教授，他手术后患者面部神经血管不受影响的比例远比亚萨吉尔教授高，很早即达90% 以上，他还是公认的“听神经瘤手术之王”，但他从不明确讲听神经瘤一定有膜。

本书作者之一开始了漫长的听神经瘤形态研究，这种研究只能靠认知和手术的结合来进行。首先这是一个认知过程，其目的是认识听神经瘤的准确形态以及它是如何生长的。怎样去认知呢？有趣的是，它一定伴随着手术成功率的不断提高，因为只有手术的成功才能证明想法是对的，而手术的成功又属于治疗范畴。换言之，研究过程和治疗过程水乳交融、不可分离。

最后本书作者之一在做听神经瘤切除术时，面神经功能保留率超过了 95%。他终于发现：听神经瘤存在着各种形态，膜内起源和膜外起源的肿瘤都存在；有的听神经瘤既不是膜内起源，也不是膜外起源。也就是说，它是个体化的，因人而异。关键在于，在手术前我们不可能知道它是膜内或膜外起源。如果事先按膜内起源或膜外起源来做手术，面部神经血管不受影响的比例都不可能超过 50%。

因为手术必须同时是认知其形态的过程，本书作者之一采取的对策是这样的：神经鞘瘤既有膜内起源，也有膜外起源，其表面可能有一层神经外膜。我们无法判断其在蛛网膜内还是蛛网膜外，那我们就沿着神经外膜去剥，虽然这样会使手术操作更烦琐，手术难度提高，但不管其是膜内或膜外起源的，面神经都能保住。

这里，手术成功的秘密在于，医生必须放弃肿瘤有一种普遍生长模式的观念，在手术过程中认识肿瘤生长的模式；根据每个患者听神经瘤独特的生长模式，找到将其和其他相关神经剥离的方式，把肿瘤切干净。我们绝不可以根据以往经验去概括出一种听神经瘤生长的方式，然后根据这个模式去做手术。因为疾病的个体性，每个患者的肿瘤都不是完全相同的，认识其形态是切除干净的前提，但认识过程只能在手术过程中达成而不可能在手术之前。手术前我们对肿瘤具体怎样生长是不可能知道的，只有在手术过程中才能认识，医生在手术中既是认知者，又是知识的运用者。

图 ： 萨图尔尼诺·埃兰《 祭品 》

其实这种研究过程在每一个外科手术中都存在，只是没有被发现罢了。为什么这样重要的东西会被长期忽略？这是因为手术成功率高低一直以来都被当作只取决于外科医生的技艺！在外科医生训练过程中，经常用学习曲线来表示掌握一个手术的难易程度。何为学习曲线？其横坐标是手术次数，纵坐标是手术成功率。比如说做一个手术，当医生做了50例时，死亡率加残疾率是 8%，当医生做了 500例以后，死亡率加残疾率降到 2%，从 8% 到 2% 这个过程，就是学习曲线。

外科医生都知道：对不同难度的手术，相应曲线的斜率是不一样的。越容易的技术，斜率越大，即曲线越陡。随着教学方法和工具的进步，特别是近年来高科技模拟器的出现，让外科医生不必在患者身上练技术，老师也能在一旁不用赶时间地从容指导，学习曲线虽比以前缩短，但仍不可避免，甚至有研究表明模拟器对学习曲线影响甚微。为什么学习曲线不可避免？学习曲线的本质又是什么呢？

这恰好证明任何一个手术都对应着独特的病因研究。研究能力的提高和单纯的学习不同，不可以通过技巧的熟练而改进，它必须通过手术实践才能提高。外科医生在入行前都听过这样的话：医生是踏着患者的尸体走过来的。这话令人毛骨悚然，因为学习曲线斜率的背后都是患者的生命。作为外科医学的研究者，时刻都在思考如何使学习曲线变陡，但单纯地依靠练习（非手术）是做不到的。众所周知，在显微外科手术中处理动脉瘤，要达到比较理想的死残率，至少需要 10 年的经验，而这 10 年还包括了有经验医生的指导。事实上，这证明每一次手术都包含着一个具体疾病的研究过程。

研究能力的提高不同于操作技术的熟练，提高研究能力除了靠悟性外，它必须经过一个个案例的积累。医生在手术中的研究能力可分成不同层次。相对容易的层次是应变能力，最难的是对具体病因的认知和发现。就拿最简单的止血技术来讲，当一台手术止血操作不超过 5 次时，只要外科医生通过训练达到90% 的止血成功率，就可以做下来；但如果一台手术有至少 100 次止血操作，那可能就需要止血成功率 99.9% 以上的医生才能安全地做下来。即便青年医生通过在动物身上的练习，其止血的成功率也达到了 99.9%，仍然不能应付这种手术。为什么？这是因为手术中各种止血抉择需要应变的智慧，它必须通过实践磨炼才能具备。

这有点像踢足球，有的错误你没犯过，你就不知道接近错误时是什么感觉，这种感觉是前辈传授不了的。手术中研究能力的最高层次就是认识具体病因的能力，对外科来讲，就是在手术中根据异常 b 的独一无二性，找到最优的处理方法；前面讲的听神经瘤生长形态就是例子。可悲的是，学习曲线的本质未被很多人认识，反而成为犯错时开脱的借口，使很多外科医生对成长过程中的惨痛代价不以为然。

有没有可能不以病人生命为代价培养出一名优秀的外科医生呢？有！上文提到的“听神经瘤手术之王”老萨米培养自己的儿子就是例子，他的方法就是循序渐进，每一天走半步，他就在后面挺着。小萨米非常聪明，看别人做手术时自己一直在琢磨，现在已成为了不起的外科医生。但是对某些患者，他在做手术时仍觉得没有把握；这时他意识到自己的研究碰到瓶颈了，他会立即停止，让老萨米来解决。所以小萨米的成长并没有以患者的生命为代价。

外科医生的学习成长是一个研究过程，这种研究过程和手术互相交融。老萨米的做法其实是为了在手术中使“新手”具有研究能力，设计了在手术过程中的可中断机制。

之前我们把低层次的研究能力比作踢足球。从动作上看，踢足球最基本的就是传球、接球和运球。打个比方，无干扰情况下，水平低的球员的传球成功率可能只有 80%，而优秀的球员，成功率可以达到 90%，只有成功率达到 99%，才具备成为职业球员的资格，天赋异禀的球员或许可以达到 99.9%。基本功是可以在比赛之外练习的，比如对着墙传球，或者和队友互相传球等。

但到了赛场上，传球的时机、方向、力度、旋转如何选择，以及在需要传球时有足够快的反应速度以保证不耽误最佳时机，就与个人的智慧有关了，球星和普通职业球员的差别也是在此。这种智慧只能在一次次比赛中增长，增长的速度也与天赋和悟性有关。手术也是如此，它可以被分解为一个个基本动作，比如各种器械的握持、缝合、止血等，这是可以训练的。而应变能力的培养只能通过手术，正如足球实战一样。

高层次研究能力，就不是踢足球可比了。它是个别真实的发现，就发现和控制合一而言，有点像绘画。但从对个体独特性领悟到破除原有认知模式的束缚，个体医学知识的获得很像历史研究。此外，它必须阐明个别疾病的生理和病理基础，在此前提下给出疾病独特的解释，这是和特殊的干预联系在一起的。

之前我们曾指出，大数据时代的到来，为个体医学知识的获得提供了一种新的可能性。随着可穿戴检测设备的发展，人体的很多生理指标可以实现 24 小时收集，形成个人的生理数据库。另外，随着病历电子化水平的提高，一个人从小到大每次生病和诊治过程中的数据也会被储存起来，这其中包括对某种药物、治疗的反应情况，形成个人病理、生理和治疗的反馈数据库。

面对海量数据，在系统医学基本公式的指导下，人工智能可以帮助医生从中提取需要的结论。在此我们要再一次强调：即便如此，科技的发展只是加快了医生对个体特殊性研究的速度，患者过去的状态也不完全等同于当前，医生仍然需要随时准备破除原有的认知模式。

在此意义上，治疗属于人文艺术领域。但这一知识的获得和运用，关系到患者的利益和生命，具有极强的道德属性。因此，作为社会行动的治疗处于科学技术、人文艺术和道德实践之间。既然如此，又如何界定它必须遵循的规范呢？

本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第八章节第3节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。

内容编校：铭凯

编发 审定：船长

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