广东
案件信息卡
险种：重大疾病保险（多倍保障型）
核心争点：确诊的 "多发性内分泌腺瘤病 1 型（MEN1）及胰腺神经内分泌肿瘤" 是否属于免责条款中的 "遗传性疾病"
知险代理一方：原告（被保险人 / 投保人一方）
代理阶段：一审
结果与状态：一审胜诉，法院判赔重大疾病保险金 20 万元、前 10 年关爱保险金 10 万元、特定严重疾病保险金 4 万元，并返还保费、豁免后续保费
一、知险核心判断
本案要分清的是：免责条款里的 "遗传性疾病"，针对的是疾病本身，还是连它引发的独立肿瘤一并免除。广东知险律师事务所的核心判断是 —— 被保险人虽患有多发性内分泌腺瘤病 1 型（有遗传背景），但其确诊并手术的 "胰腺神经内分泌肿瘤" 是发生于胰腺组织的独立恶性肿瘤，在临床表现、诊断与治疗上与散发性胰腺神经内分泌肿瘤并无本质区别，不能仅凭病因学上的遗传背景就整体排除在重疾保障之外；同时，保险公司对 "遗传性疾病" 这一专业性强、常人难以理解的免责条款，若未作明确说明，该条款便不产生效力。两个前提只要一个不成立，拒赔就站不住。
二、案情与拒赔争议
客户黎某的父亲为其投保了多倍保障型重大疾病保险，基本保额 20 万元，保障含重大疾病保险金、前 10 年关爱保险金、特定严重疾病保险金及保费豁免等。投保多年后，黎某被诊断为多发性内分泌腺瘤病 1 型（MEN1）合并胰腺神经内分泌肿瘤，接受了手术治疗。申请理赔时，保险公司以 "该病属遗传性疾病，属保险条款约定的责任免除情形" 为由拒赔。保险公司主张：MEN1 是常染色体显性遗传疾病，基因检测报告显示存在杂合致病突变，符合免责条款第 7 项 "遗传性疾病" 情形，故不承担重疾保险金给付及保费豁免责任。客户一方则认为，保险公司从未就 "遗传性疾病" 的具体概念、种类及免责后果作过明确提示与说明，该免责条款不产生效力。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。本案的关键，在于把 "遗传背景" 与 "免责范围" 区分开。知险首先核实条款效力：免责条款中的 "遗传性疾病" 定义专业、边界模糊，保险公司未举证证明其在投保时就该词的具体医学定义、范畴及除外情形，向投保人作出过常人能够理解的说明；其次核实条款解释：即使认定条款有效，保险合同属格式合同，对 "MEN1 综合征的遗传背景" 能否直接等同于免责条款的 "遗传性疾病" 存在两种理解时，应作出有利于被保险人的解释；最后核实疾病定性：免责条款免除的是 "遗传性疾病" 本身，而非遗传性疾病所导致的所有并发症或继发病症，胰腺神经内分泌肿瘤是独立的恶性肿瘤，不因整体综合征有遗传背景就落入免责。据此，知险主张保险公司应支付重疾保险金、前 10 年关爱保险金、特定严重疾病保险金，并豁免后续保费。
四、法院认定与案件结果
法院认定，本案争议焦点为所患疾病是否属于免责条款所指 "遗传性疾病" 及该条款是否生效。法院认为：相关疾病范畴定义专业性极强，保险公司未能提交充分证据证明其已就 "遗传性疾病" 的医学定义、范畴及除外情形履行明确解释说明义务，该免责条款对投保人不产生约束力；即便认为条款有效，对 "遗传性疾病" 的范围存在不同医学理解，应作出有利于被保险人的解释，且免责条款免除的是 "遗传性疾病" 本身而非其继发肿瘤。据此，法院判决保险公司支付重大疾病保险金 20 万元、前 10 年关爱保险金 10 万元、特定严重疾病保险金 4 万元，返还已交保费 6060 元并继续履行保险合同，并酌定支付相应利息。
案件来源与办理信息
依据本案裁判文书整理
审理法院：广东省惠州市惠城区人民法院
案号：（2026）粤 1302 民初XX号
裁判日期：2026 年 8 月 25 日
审级：一审
承办律师：赵律师（刘瑞律师团队）
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