查出幽门螺杆菌要不要吃药？1676人随访9年的答案

#健康##体检#

一位 58 岁的女士把体检报告翻到最后一页，指着「幽门螺杆菌（碳13 呼气试验） 阳性」那一行，问：这个要不要吃药。她胃一点不难受，能吃能睡，体重没掉。女儿在网上查完，说必须马上根除；同单位的同事说自己也是阳性，十几年没管，照样好好的。

这一行阳性在体检报告里很常见。后面跟着的那个决定并不轻：一到两周里每天按点吃三四种药。很多人做这个决定的时候，没人跟他讲过利害。

这个细菌凭什么能和胃癌挂上关系

胃里的盐酸浓度足以杀死绝大多数吞进去的细菌。幽门螺杆菌活下来靠一个很具体的本事：它钻进覆盖在胃壁上的那层黏液里，贴着上皮细胞住下，同时分泌大量尿素酶，把胃液里的尿素分解成氨。氨是碱性的，在菌体周围撑起一小片被中和的区域。外面还是强酸，它待的那一小圈不是。

住下来之后，麻烦来自它长期不走。有些菌株还带着攻击性更强的蛋白（CagA、VacA 这一类），会持续损伤上皮细胞；身体识别到之后，中性粒细胞和淋巴细胞源源不断地聚到胃黏膜里，形成慢性活动性胃炎。这个过程通常没有症状，胃不痛不胀，但显微镜下的炎症一直在。

少数人的胃黏膜在几十年的炎症里一步步改样：先是分泌胃酸和消化酶的腺体减少、黏膜变薄（萎缩），再是胃里长出本该长在肠道的那种细胞（肠型化生），之后出现细胞形态的异常（异型增生），最后才可能到胃癌。病理学上把这条链条叫 Correa 级联。

要不要治的分歧就在这条链条上：细菌是起点，却不是全部。走得越远，把起点撤掉能挽回的东西越少。

根除能不能少一些胃癌

这个问题有分量的答案来自韩国国立癌症中心的一项双盲安慰剂对照试验，2020 年发表在《新英格兰医学杂志》。

研究者筛查了 3,100 名胃癌患者的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女），把其中 1,838 名幽门螺杆菌感染者随机分成两组：一组吃 7 天的三联药（兰索拉唑加阿莫西林加克拉霉素，每天两次），另一组吃外观一样的安慰剂。最终 1,676 人进入主要分析，治疗组 832 人，安慰剂组 844 人。

中位随访 9.2 年后：治疗组有 10 人得胃癌，占 1.2%；安慰剂组 23 人，占 2.7%。风险比 0.45，95% 置信区间 0.21 到 0.94，P=0.03。

换成日常说法：这群有胃癌家族史的感染者里，吃了那 7 天药的人，九年里得胃癌的比例大约是没吃药的一半。

研究还预设了一项分析，按实际有没有根除干净来分组：真正把细菌清掉的 608 人中，5 人得胃癌（0.8%）；细菌一直还在的 979 人中，28 人得胃癌（2.9%）。风险比 0.27，置信区间 0.10 到 0.70。

治疗组那 10 个得胃癌的人里，有 5 个吃了药但细菌没清掉。也就是说，吃药本身不算完成，清掉了才算。

这个结论能套到谁身上，套不到谁身上

这项试验招的是胃癌患者的一级亲属，不是普通人群。这个前提牵出两点。

第一，这群人的基线风险本来就高于一般人，所以九年里能攒出 2.7% 这个可以比较的发病率。放到没有家族史的人身上，同样的相对下降幅度对应的绝对获益要小很多——从很小的数变成更小的数，但需要吃的药、要承担的副作用一模一样。

第二，正因为基线风险高，这项研究恰好回答了最该被回答的那部分人。家里有直系亲属得过胃癌的感染者，是目前证据最扎实的一类。

副作用也有数字：不良事件发生率治疗组 53.0%，安慰剂组 19.1%，P<0.001，研究记录这些反应都是轻度的，常见的是口苦、恶心、拉肚子。一半以上的人会有不舒服，但基本不是严重问题。

国际癌症研究机构把幽门螺杆菌列为 I 类致癌物。国内《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》（2022）的口径是：对没有抗衡因素的成年感染者推荐根除，不把「有没有症状」当成治不治的分界线。抗衡因素指的是高龄伴多种基础病、预期寿命有限、正在用多种可能相互作用的药、既往对多种抗生素严重过敏这一类情况，要由接诊医生一条条过。

门诊里最常走错的四步

第一步，检查前的药没停。 呼气试验测的是细菌分解尿素产生的二氧化碳。质子泵抑制剂（奥美拉唑这一类）、铋剂和抗生素会把细菌压下去，让它暂时测不出来。这类药一般要停够两周以上再查，抗生素停够四周，具体听开检查的医生说。压下去测出来的阴性，是假阴性。

第二步，以为吃完药就结束了。 停药之后要复查，而且复查时间有要求：停药至少四周，用呼气试验确认清掉了没有。上面那个 0.8% 和 2.9% 的对比，说的就是这一步的分量。

第三步，忽略家里其他人。 这个细菌主要在共同进餐、共用餐具的密切接触中传播。一个人治好了，同桌吃饭的人还带着，再感染是有可能的。是否全家一起查，要看年龄、症状和家族史，由医生判断，至少这一点值得在门诊问一句。

第四步，以为根除完就不用做胃镜了。 如果胃黏膜已经走到萎缩或肠型化生，这部分结构上的改变不会因为细菌走了就退回原样，随访胃镜的间隔要按病理结果定。目前的看法是根除得越早、黏膜的改变越少，获益越大，没症状也建议治的口径正是从这里来的。

这些情况建议尽快去消化内科

• 有吞咽困难、进食后胸骨后堵住的感觉
• 一直黑便，或者查出缺铁性贫血又找不到原因
• 半年内体重不明原因下降超过 5%
• 上腹痛的规律变了：原来吃点东西能缓解，现在缓解不了
• 40 岁以上第一次出现持续上腹不适，尤其有胃癌家族史

这些和体检查出一个阳性不是一回事，指向的是先做胃镜看一眼，不是先吃药。

回到那张报告

那位 58 岁的女士，母亲 60 多岁时做过胃癌手术。这条信息比报告上的阳性更重要，它正好把她放进了上面那项试验研究的那类人里。她要做的是带着报告和母亲的病史去消化内科门诊，让医生定方案、交代复查时间，而不是在网上两种说法里挑一个。

至于那位「十几年没管也好好的」的同事，他说的也是真的。感染的人多，走到最后一步的是少数。只是这句话说的是已经过去的日子，替不了任何人预测接下来的二十年。这个决定难就难在这里：收益要等很多年才看得见，代价一两周内就要付。

参考来源

Choi IJ, et al. N Engl J Med 2020;382:427-436

Kim YI, Choi IJ. J Gastric Cancer 2022;22:169-183

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，2022

AI 辅助整理，作者审核；内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。