异地生娃直接结算再扩围，产检、分娩、津贴如何办理？

9月24日，国家医保局发布消息，新疆于9月全面落地省内异地住院分娩医疗费用直接结算政策。此前需要先垫付、再回参保地报销的费用，符合条件的参保人可以在出院时直接结算。

陕西汉中近期在全省率先落地省内异地生育住院费用直接结算；广东东莞9月23日发布的新政策则明确，10月1日起，职工在已开通服务的省内生育保险定点医疗机构就医，免备案直接结算。

异地生孩子少了垫付和跑腿，那么，产检能否一并直接结算？生育津贴是否随之到账？省内与跨省有何不同？各地最新政策给出了不同的办理要求。

焦点1

哪些地方已实现省内异地生育直接结算？少了哪些麻烦？

在外地工作、回家乡分娩，或者从参保地前往省内其他城市生产，过去可能需要在医院先支付医疗费，再向参保地申请报销。新疆此次政策明确，此前参保群众省内异地住院分娩，需要全额垫付，再返回参保地提交材料办理手工报销。

直接结算后，医保基金按规定支付的部分在医院结账时同步结算，参保人只需承担个人应付费用，不必再为基金支付部分垫资、递交报销材料。

这项服务正在更多地区落地。据汉中市政府网站发布的信息，8月28日，汉中办结首例西安市参保职工异地生育住院费用直接结算业务，成为陕西省率先落地这项服务的地市。截至8月31日，汉中已完成多例省内异地生育直接结算业务。

汉中市医保部门介绍，当地参保群众在省内异地定点医院生育住院，只需缴纳个人自付费用，无需全额垫资后再返回参保地手工报销。略阳县随后发布的政策信息还明确，符合条件的参保女职工省内异地住院分娩，无需提前办理异地就医备案，可以凭社保卡或医保电子凭证结算。

江苏、山东已有较早实践。苏州市医保局今年公布的提案答复介绍，自2025年9月17日起，江苏省内住院分娩费用已可通过医保电子凭证或社保卡直接结算。济南市医保局今年7月发布的指南则明确，济南自2025年8月1日起开通职工生育分娩费用省内异地直接结算。

全国推进到什么程度？国家医保局办公室副主任王国栋在7月9日举行的今年上半年例行新闻发布会上介绍，截至当时，29个省份已实现住院分娩生育医疗费用省内跨统筹区直接结算。此后，新疆全面落地相关政策，陕西汉中等地也有新的办理进展。

具体到个人，能否享受还要看参保身份和当地规定。江苏公布的适用人群包括符合条件的参保女职工、灵活就业参保人员、领取失业保险金并由失业保险基金代缴医保费的人员以及居民医保参保人员。济南上述指南的适用人群则为职工医保参保人员，不含灵活就业参保人员。

焦点2

可以直接结算，是否意味着不再需要备案？

新疆与陕西汉中公布的办理要求，在备案环节上有所不同。

新疆明确，参保群众需要完成生育登记、办理异地就医备案，并在已开通省内异地直接结算服务的定点医疗机构住院分娩，出院时才能直接结算。陕西汉中有关区县发布的信息则明确，符合条件的参保女职工省内异地住院分娩无需提前备案。

直接结算是费用的结算方式，备案是异地就医的办理手续。前者解决是否需要先垫钱、事后报销，后者涉及就医前是否需要登记异地就医信息。开通直接结算，并不必然意味着取消备案。

免备案后，产检也可能有单独手续。东莞即将实施的新政策规定，职工需要在市内定点医疗机构，或已开通服务的省内生育保险定点医疗机构中，选定一家作为产前检查医疗机构，在选定机构发生的符合规定的产检费用才能直接结算。办理产前检查选点前发生的产检费用，医保基金不予支付；因医疗条件限制、住所变化等特殊原因需要更换机构的，还需按指引申请变更。

山西长治9月起执行的新政策要求，参保人员确诊妊娠后，可以通过线上或线下方式办理生育保险妊娠登记。自妊娠登记之日起，参保人员在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定的待遇标准直接结算。

异地就医备案、生育或妊娠登记、产检选点，分别对应不同的办理事项。对于准备异地生产的参保人，核实是否免备案之后，还需确认是否要办理妊娠登记、产检机构是否需要选定，以及准备就医的医院是否开通相应结算服务。

结算时享受什么待遇，也有明确规则。济南市医保局指南规定，省内异地生育分娩直接结算按照“就医地目录、参保地政策”执行，即使用就医地的医保支付范围，执行参保地规定的待遇标准。其他地市参保人员在济南分娩，仍按参保地规定享受待遇，并不是到济南生孩子就适用济南的报销标准。

焦点3

产检、住院分娩和生育津贴，能否一次办好？

目前一些地方公布的直接结算政策，明确限定为住院分娩。门诊产检能否同步结算，还要看当地开通的项目和办理要求。

湖北省鄂州市政府网站6月24日发布的政策答复明确，省内异地住院分娩已可免备案直接结算，但产前检查、计划生育等其他相关费用，仍需自费结算后，携带医疗费用票据、费用清单、门诊病历等材料申请零星报销。

东莞的新政策则将选定机构发生的产检费用纳入直接结算。长治也明确，完成妊娠登记后，参保职工在定点医疗机构发生的产检费用可以直接结算；产前检查服务包内费用在支付限额内由生育保险全额保障，服务包外以及超过限额的费用，可以按规定通过普通门诊统筹、医保个人账户等支付。

能在医院直接结算，也不意味着所有费用都由医保基金承担。以上海10月1日起实施的生育医疗保障新政为例，上海市医保局政策问答明确，超出产检服务包的检查、药品费用，仍按参保人参加的医保类型，由医保基金和个人按规定分担。孕期因其他疾病住院，也按照职工医保或者居民医保的普通住院政策结算，不能一概按照住院分娩待遇处理。

生育津贴则是另一项待遇。国家医保局发布的生育保险政策问答介绍，生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴。生育医疗费用包括产前检查、住院分娩和计划生育医疗费用；生育津贴则是对职业女性因生育休产假、离开工作岗位期间给予的经济支持，实际上是工资收入的替代，并不是在医院结账时抵扣的一笔医疗费。

国家医保局副局长王文君在本月举行的国新办新闻发布会上介绍，今年前7个月，生育津贴支出607.8亿元，全国已经全面实现生育津贴直发个人。发放渠道已经统一指向参保人个人，但是否需要提出申请、什么时候到账，各地仍有不同的办理规则。

苏州市医保局介绍，符合条件的职工完成生育医疗费结算后，可以通过线上或线下渠道将银行卡号等信息提供给医保经办机构，无需再提交其他纸质材料。长治规定，医保经办机构自收到申请之日起10个工作日内，将生育津贴直接发放给参保女职工。新疆此次公布的政策则将津贴发放与医疗费结算衔接，生育津贴在医疗费用结算完成后10个工作日内，按月发放至参保人登记的银行账户。

须注意的是，医院完成费用结算后，符合津贴领取条件的参保人，还应按参保地要求确认申领进度和银行账户信息。生育医疗费用可以报销，也不能直接推定参保人符合生育津贴领取条件。

焦点4

跨省生育如何结算？“十五五”将推进哪些改革？

省内直接结算逐步铺开后，跨省产检、分娩的办理方式，仍需分别查看参保地规定。

福建省医保局公布的办理指引明确，参保女职工因异地工作、异地居住等原因需要跨省产检、分娩的，办理异地就医（生育）备案后，可以在开通全国跨省联网结算服务的医疗机构直接结算。部分统筹区还需先办理产前登记。

这份指引特别提示，跨省结算时，医疗机构应选择“普通门诊”或“普通住院”作为收费类别，不应选择“生育门诊”或“生育住院”。福建省医保局2025年印发的经办服务通知，也要求结合各统筹区生育待遇政策，进一步做好跨省异地备案与跨省生育费用结算的业务衔接。

上海9月公布的政策问答则提出，参保人在外地定点医院产检和住院分娩，可以持医保卡或医保电子凭证，按所参加的医保类型正常结算。同时，上海医保部门提示，全国跨省异地结算系统暂不支持按照“生育费用”类别直接结算，符合条件的异地住院分娩产妇，可在生育后申请生育待遇补差。

从两地的办理规定看，跨省生育费用通过普通门诊、普通住院渠道结算，与生育专项待遇全部在医院一次结清，并不是一回事。具体可以结算哪些项目、是否需要办理备案、是否还需申请补差，应以参保地政策为准。

未能联网结算的费用，也不等于不能报销。福建省医保局明确，未通过医保系统结算的生育医疗费用，可以按规定向参保地医保经办机构申请手工报销，或通过闽政通相关模块线上申请。这样的线上报销仍需提交相应材料，与在医院结账时直接扣除基金支付部分，是两种办理方式。

进一步扩大直接结算范围，已写入国家医保部门的五年部署。8月19日发布的《全民医疗保障“十五五”规划》，将实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直发参保人，与扩大生育保险覆盖、提高产检保障水平、完善住院分娩费用支付政策一并提出。

国家医保局在规划解读中提出，“十五五”期间将扩大异地就医直接结算的险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算；将生育津贴直发个人纳入发展指标，压缩津贴申领和发放周期，减轻生育家庭经济压力。

王文君表示，医保部门将从扩大覆盖、减轻负担、优化服务三个方面完善生育保险制度：推动更多参加职工医保的灵活就业人员、农民工和新就业形态人员同步参加生育保险，指导地方制定覆盖孕期基础检查的服务包，并继续扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围。

新京报记者 吴为

编辑 张磊 校对 李立军