四川
近段时间以来，崇州市医保局深化医保基金突出问题专项整治，对定点医药机构违法违规使用医保基金行为进行“大排查、大曝光、大整治”。
崇州市医保局在现场核查时，发现定点零售药店崇州市佰康大药房存在“销售‘回流药’、串换项目、使用医保卡个人账户购买保健品和日用品”等违规使用医保基金的情况，扰乱了正常的医保服务秩序。现将这一案例予以曝光。
崇州市佰康大药房违规使用医保基金案
2026年6月，崇州市医保局在现场核查崇州市佰康大药房时，通过详细调取比对该药店医保结算明细与销售明细记录，发现药店存在以下问题：一是销售医保基金个人账户已支付的药品，并使用医保个人账户进行结算，涉及违规费用19.8元；二是将蛋白粉串换为黄连、水蛭等中药饮片，并使用参保人个人账户进行结算，涉及违规费用948元。崇州市医保局作出追回违规费用967.8元、支付违约金290.34元、解除协议等处理，对相关责任人医保支付资格记11分，登记备案状态暂停6个月。目前正行政处罚立案调查中。
以案释法
定点零售药店应严格按照有关规定购进、使用、管理药械并建立管理制度，建立“进销存”台账，实现相关信息数据可追溯。更不得将非医保药品或其他商品串换成医保药品套取医疗保障基金，否则，将受到法律法规的严惩。
该机构未按规定上传医保结算明细与销售明细，并使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第三项：定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
也违反了《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024版）》第七条第二项：严格遵循医疗保障、市场监管等部门有关法律法规政策和管理要求，以及本协议的约定，为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药械销售、医保费用结算等服务。
以及第十五条第一款规定：乙方应按照医疗保障相关规定和经办流程为参保人员使用社会保障卡、医保码（医保电子凭证）结算药械费用。乙方不得使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用（包括但不限于化妆品、日用品、主副食品、“X食健字”类、“X卫健字”类、“X妆X字”类商品、婴幼儿配方乳粉等）。
依据《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024版）》第四十七条第五项：将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；成都市医疗保障事务中心《关于完善2024版成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议内容的通知》第二条第八项第三目协助倒卖医保基金支付的药品、销售医保基金支付的回流药的。崇州市医保部门对该药店作出追回违规费用、支付违约金、解除协议等处理，同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第四十条第二项和第四十二条第四项，对相关责任人给予医保支付资格记分处理。
医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益。崇州市医保局郑重提醒各定点医药机构：任何试图规避监管、违规使用医保基金的行为都将受到严肃处理。各定点医药机构应以案为鉴、引以为戒，严格遵守医疗保障服务协议各项规定，切实规范医药服务行为，坚决杜绝各类违规问题发生。
欢迎广大参保群众对定点医药机构违法违规使用医保基金行为进行监督举报，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
举报电话：028-82188317
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