【药耗补差】江西先破局：DRG/DIP超支不用怕，创新药耗差额医保补到100%

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9月9日，江西省医保局联合省财政厅、省卫健委、省药监局印发《关于做好医保支持新技术新药耗应用工作的通知》（赣医保字〔2026〕34号）。文件2027年1月1日起执行，核心只有一句话：医院按病种付费收治用了新技术、新药耗的病例，如果结算支付率不到100%、也就是亏了，医保把这部分新技术新药耗的费用差额补上，补到100%。

这不是简单的"多给钱"。它针对的是按病种付费（DRG/DIP）运行三年后，卡在医院胸口的一块石头——创新手段太贵，打包付费兜不住，医院做一例亏一例。江西把"申请补偿"变成了"自动补差"，关口从事后扯皮挪到了事前算账。

为什么医院"不敢用"创新药耗

按病种付费的逻辑，是医保按诊断和治疗方式把病例分组，给每组定一个支付标准，医院花超了自担、结余留用。这套机制把基金蛋糕管住了，但也带来一个副作用：一台机器人手术，设备折旧、耗材、时长都远超传统手术；一个刚获批的创新药，单价可能是老药十几倍。把它们装进同一个病组的打包价里，医院做一台亏一台。

过去医院靠"特例单议"申请补偿，流程长、额度有限，赶上疑难危重病例集中，申请还不一定批得下来。江西文件里点名的场景就包括这类——一台机器人辅助骨科手术，光耗材和折旧就可能顶上普通手术三五台。结果就是，明明有更好的治疗手段，医院出于成本，倾向于少用、晚用、甚至不用。患者要么自费扛，要么跑省外大医院。补差机制，就是把这个"不敢"卸掉。按病种付费已覆盖九成以上出院人次，超支顾虑不是个别医院的矫情，而是普遍存在的系统性张力——不解这个结，创新成果再多，也卡在最后一公里的支付上。

补差怎么算：补到100%，只补4年

机制写得不复杂。定点医疗机构按病种付费支付率低于100%时，对使用新技术新药耗的住院病例，把新技术新药耗费用按100%支付率补足差额；支付率已经达到或超过100%，就不补。补差政策有效期4年，到期退出，正常纳入按病种付费。省内异地住院，按就医地标准执行，异地病人也能同等享受。

图片来源：免费授权图库（Unsplash / Flickr）

支持分三类：一是创新医疗技术，由各地制定本地技术清单、动态更新，主要补那些填补本统筹区技术空白、疗效更好的新项目；二是创新药品，近3年国家获批的部分新药，谈判药按原有政策走；三是创新耗材，近3年通过国家创新医疗器械特别审查程序的产品。值得注意的一笔——符合条件的集采药耗，也一并纳入补差支付范围。这意味着补差不是只给"贵的新东西"开绿灯，集采压价后的药耗若因临床需要超支，同样在补的差额里。

江西为什么这么设计

文件自己说得很直白：落实国家改革部署、借鉴外省实践、回应医院现实诉求、立足本省实际审慎设计。国家医保局在DRG/DIP改革里早就明确，对新技术、新药耗可采取除外支付、权重加成等方式支持；北京、上海也已经建了类似机制。江西的不同在于"限定补差周期4年"——既给创新一个明确的支付预期，又把窗口关死，避免补差变成长期刚性支出，咬住基金安全。

这个"4年"很关键。创新药耗从上市到进临床、到证明价值，周期大概就在这附近；4年后数据攒够了，该常规付费的常规付费，该退出的退出。政策给的是"扶上马送一程"，不是"养一辈子"。文件也专门点明，要防着医疗机构为拿补差过度使用创新项目，合理检查、合理使用是底线。

对医院、患者、产业，各意味着什么

对医院，最直接的是敢做前沿诊疗了。区域医疗中心冲疑难重症，不用再被单例超支绑住手脚；机器人手术、创新器械有了清晰的支付预期，医生愿意做，患者就近能用上。这与国家DRG/DIP 3.0版分组里"机器人手术单独成组"的方向是一脉相承的——国家给分组预期，江西给清算规则，两层叠起来，创新技术才算真正落了地。补差的本质，是把"创新值不值"这道题，从医院一家扛，变成了医保按规则分担——医院敢迈出第一步，产业才敢把研发往临床引。

对参保患者，利好是实打实的——疑难危重在省内就有机会用上疗效更优的创新手段，少跑省外、少花冤枉钱；异地住院按就医地标准，权益不打折扣。对医药产业，补差等于给创新药耗在江西市场发了一张"支付预期证"，区域医疗中心提升救治能力的同时，创新成果也有了落地通道。集采药耗也纳入补差，更体现出"鼓励创新"和"守基金安全"两头都想要的平衡。

4年之后呢

江西这步走在DRG/DIP 3.0落地的节点上。国家3.0版分组9月初发布，明确机器人手术单独成组、对创新技术给正向支付预期；江西的补差，是把这个"预期"在省级层面落成了可操作的清算规则。但补差只给4年。4年后窗口关上，创新药耗靠什么继续留在临床？答案无非两条：要么证明自己真比老方案划算，要么挤进常规支付分组。这也给所有省份提了个问题——当"除外支付""补差"从国家倡导变成地方实操，下一个跟的会是谁？

图片来源：免费授权图库（Unsplash / Flickr）

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参考文章

- 江西省医疗保障局等四部门《关于做好医保支持新技术新药耗应用工作的通知》（赣医保字〔2026〕34号，2026-09-09 印发，2027-01-01 执行）

- 江西省医保局《通知》政策解读：补差机制、三类支持对象、4年有效期、集采药耗纳入

- 国家医保局《按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费3.0版分组方案》（2026-09-02 发布，机器人手术单独成组）

- 北京、上海等地新技术新药耗医保支持机制（除外支付、权重加成、清单管理）

- 全民医疗保障"十五五"规划：探索对新技术、新药耗给予除外支付等支持

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