维生素D该不该天天补？2.5万人吃了5年，癌症和骨折都没少

先把判断放在前面：对一个饮食正常、能晒到太阳、没有特殊疾病的中国成年人来说，每天补 400 国际单位维生素D 是够的，再往上加到 2000 国际单位，目前拿不出预防癌症、心脏病和骨折的证据。

这个判断的分量来自一项叫 VITAL 的试验。它在美国招了 25871 人，男性 50 岁以上、女性 55 岁以上，随机分组，一组每天吃 2000 国际单位维生素D3，一组吃安慰剂，双盲，跟了 5.3 年。

结果是这样的：

· 侵袭性癌症：两组一共 1617 例（维生素D 组 793 例，安慰剂组 824 例），风险比 0.96，95% 置信区间 0.88 到 1.06，P = 0.47。

· 主要心血管事件（心梗、卒中或心血管死亡）：805 例（396 对 409），风险比 0.97（0.85–1.12），P = 0.69。

· 全因死亡：978 例，风险比 0.99（0.87–1.12）。

三条曲线基本贴在一起。

维生素D 从皮肤到起作用要走的几步（AI辅助制作）

骨折这条也没躲过

很多人会说，防癌防心脏病本来就指望不上，补维生素D 是为了骨头。

VITAL 有一个专门看骨折的附加研究，同一批 25871 人，由中心机构逐份审核病历，确认了 1551 人一共发生 1991 次骨折。

· 所有骨折：维生素D 组 769 例（12927 人中），安慰剂组 782 例（12944 人中），风险比 0.98（0.89–1.08），P = 0.70。

· 非脊柱骨折：风险比 0.97（0.87–1.07）。

· 髋部骨折：风险比 1.01（0.70–1.47）。

这里有一个必须写清楚的限定：VITAL 招人的时候没有挑维生素D 缺乏、骨量低或者骨质疏松的人，招的是一般人群。所以它回答的问题是“普通中老年人普遍补维生素D 能不能少摔断骨头”，答案是不能；它没有回答“已经确诊骨质疏松或者确实缺乏的人该怎么办”。这两个问题的答案不一样，别把前者的结论套到后者身上。

论文还报了一点：按基线血清 25(OH)D 水平分层之后，各层的结果都一样，没有出现“本来低的人补了更有用”。

澳大利亚的 D-Health 试验从另一个角度试了一次：21315 名 60 岁以上的人，每月吃一次 60000 国际单位，连吃 5 年，随访中位 5.7 年。他们抽血验证过剂量确实起效了：安慰剂组血里 25(OH)D 平均 77 nmol/L，维生素D 组 115 nmol/L，差距很明确。主要终点全因死亡共 1100 例，风险比 1.04（0.93–1.18），P = 0.47。

四项大型试验的结果：置信区间都压着 1

连“防感冒”这条最硬的证据也在退

维生素D 和呼吸道感染的故事很值得完整讲一遍，因为它能看出证据是怎么变的。

2017 年《英国医学杂志》上那篇个体数据 meta 分析影响很大：25 项随机试验、11321 人，补维生素D 让急性呼吸道感染的比值比降到 0.88（0.81–0.96）。更吸引人的是亚组结果：在每日或每周给药的人里，基线 25(OH)D 低于 25 nmol/L 的那一组比值比只有 0.30（0.17–0.53）。这个数字当年被引用了无数次。

到 2025 年，同一批研究者把纳入范围扩到 40 项试验、61589 人，重新合并：总体比值比 0.94，95% 置信区间 0.88 到 1.00，p = 0.057。置信区间的上界碰到了 1，统计学上不再显著。按年龄、基线维生素D 水平、给药频率和剂量做的预设亚组分析，都没有找到效应修饰。作者还报了漏斗图的左侧不对称（Egger 检验 p = 0.0020），提示早年的小型阳性研究可能被优先发表了。

这就是为什么“某年某篇研究说有用”不能直接拿来当今天的结论。样本一大，早期那些漂亮的效应常常缩水。

为什么观察里处处有关联，补上去却没用

这才是要解释的那个机制问题。

流行病学里，血清 25(OH)D 低几乎和所有坏结局都相关：心血管病、糖尿病、感染、肿瘤、全因死亡。2014 年一篇系统综述把 290 项前瞻队列和 172 项随机试验一并纳入，得出的判断是：低 25(OH)D 更像是身体不好的标志物，而不是原因。

这个解释在机制上说得通，有两条路：

第一条是行为路径。 慢性病患者出门少、晒太阳少、活动量低、常伴肥胖。维生素D 是脂溶性的，会被分配到脂肪组织里，同样的摄入量，脂肪多的人血里浓度就低。于是“病得重”直接导致“测出来低”。

第二条是炎症路径。 系统性炎症状态会改变维生素D 的结合与代谢，使循环中的 25(OH)D 下降。也就是说，检验单上那个低值，是疾病过程造成的一个下游变化。

这两条路径加起来，观察性关联就说得通了。而随机试验之所以能把这个结打开，是因为它靠掷硬币决定谁补谁不补，切断了“本来就病着”和“血值低”之间的通路。只剩下真实的因果效应时，效应接近于零。

维生素D 在体内要走的路是这样的：皮肤里的 7-脱氢胆固醇被紫外线转成维生素D3，到肝脏由 CYP2R1 羟化成 25(OH)D，这是血里能测到、半衰期长的那个形式；再到肾脏由 CYP27B1 转成有活性的 1,25(OH)2D，结合细胞核里的维生素D 受体，作为转录因子去调控基因。这条路上有一个反馈开关 CYP24A1 负责拆解掉多余的部分。所以身体对这套系统是有调节能力的，从外面硬灌进去，并不等于下游功能就同比例变强。

关于维生素D，现在能落到行动上的四条

中国的参考摄入量是多少

国家卫生行业标准 WS/T 578.4—2018 给出的数字很清楚：

· 18 岁到 64 岁：推荐摄入量 10 μg/d，也就是 400 国际单位。

· 65 岁及以上：推荐摄入量 15 μg/d，600 国际单位。

· 孕妇、乳母：10 μg/d，400 国际单位。

· 可耐受最高摄入量（UL）：各成人年龄段都是 50 μg/d，2000 国际单位。

注意最后一条。VITAL 用的 2000 国际单位，正好压在中国的 UL 上；那是“长期每天吃到这个量基本不会出问题”的上限，不是推荐量。市面上不少补充剂一粒就是 2000 甚至 5000 国际单位，按 UL 的口径看，这个量已经不适合当作日常长期服用的自选方案。

美国内分泌学会 2024 年的新版指南在两个方向上做了调整：建议不对一般人群常规检测 25(OH)D，因为找不到支持筛查的试验证据；也建议 75 岁以下的健康成年人不要在推荐摄入量之上经验性加量。它仍然建议经验性补充的只有四类人：1 到 18 岁、75 岁以上、孕妇、高危的糖尿病前期人群。这版指南还做了一个少见的决定：不再给出“多少算充足”的目标血值，理由是缺乏结局特异性的试验证据。

顺便说一句界值的事。长期以来有两套标准在打架：美国医学研究院认为血清 25(OH)D 达到 20 ng/mL 就能满足几乎所有人的骨骼需要，低于 12 ng/mL 才算有风险；美国内分泌学会 2011 年版则把 30 ng/mL 作为充足的下限。同一个查出 25 ng/mL 的人，按前一套是够了，按后一套是“不足”。很多人所谓的“我缺维D”，缺的是这条线画在哪里。

什么时候确实要补，以及补过头会怎样

上面这些不等于“维生素D 没用”。有明确指征的情况一直存在：明确的维生素D 缺乏、骨质疏松的联合治疗方案、慢性肾病、吸收不良、长期不见阳光的卧床老人、婴幼儿按儿科常规补充。这些属于要在医生指导下判断的范畴，不是看文章决定的。

反过来，过量是真的会出事。血清 25(OH)D 超过 150 ng/mL（375 nmol/L）是维生素D 中毒的标志，核心问题是重度高钙血症，表现为意识模糊、反复呕吐、腹痛、多尿、口渴、脱水。这类中毒几乎都来自误服或者长期自行大剂量服用。另一边，VITAL 里每天 2000 国际单位吃 5 年并没有增加高钙血症，说明在 UL 范围内的安全性是可以的，问题出在那些“一粒顶一周”“每月一次几万单位”的用法上。

有补充指征的人，指南更倾向每日小剂量，而不是间断的大剂量冲击。

你家里有在吃维生素D 吗？瓶子上写的是多少国际单位一粒，当初是医生开的还是自己买的？

参考来源：Manson JE, et al. N Engl J Med 2019;380:33-44 (VITAL)LeBoff MS, et al. N Engl J Med 2022;387:299-309 (VITAL fracture)WS/T 578.4—2018《中国居民膳食营养素参考摄入量 第4部分：脂溶性维生素》

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