泰康人寿拒赔结肠癌客户背后：半年净赚158亿，代理人单季流失超3万

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（来源：天天在线新财经）

四川成都的肖某在投保泰康人寿重疾险十余年后，被确诊为降结肠恶性肿瘤，却在申请理赔时遭到拒绝。泰康人寿四川分公司出具的《理赔决定通知书》显示，拒赔理由是“本次出险关联家族性息肉病，属于遗传性疾病”，依据保险合同责任免除条款不予赔付。肖某随后向成都市锦江区人民法院提交起诉状，要求泰康人寿支付重大疾病保险金86320元。

这起纠纷的核心事实并不复杂。据媒体报道，2011年7月肖某的母亲作为投保人，为当时18岁的肖某投保了“泰康健康人生重大疾病终身保障计划”，每年缴费2000元，缴费期20年，保障终身，附加终身重大疾病保险保额86320元，保险责任涵盖恶性肿瘤。投保后肖某父母每年按期足额缴纳保费，保险合同持续有效。2026年8月，肖某在四川省人民医院被诊断为降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病，主要诊断为降结肠恶性肿瘤。确诊后肖某提交了全套理赔材料，但泰康人寿以遗传性疾病免责为由拒赔。

泰康人寿四川分公司工作人员在回应媒体时表示，无法就结肠癌在该公司是否被认定为“遗传性疾病”进行解释，并表示“应该由医生说了算”，随后又表示案件已进入诉讼程序，以法院判决为准。

图源：澎湃新闻

这起纠纷的争议焦点在于：遗传性基础疾病诱发的恶性肿瘤是否能够直接适用免责条款。肖某的代理律师指出，泰康人寿将癌症列入“遗传性疾病”缺乏依据，公司仅根据肖某父亲15年前也检测出癌症，就推断其患的“降结肠恶性肿瘤”属于遗传性疾病，并未让肖某做基因检测，保险条款中也没有明确对“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”免责的明示。四川一位肿瘤专家表示，这种结肠癌有一部分是遗传性的，有一部分不是，不能单凭推测认定，应通过基因检测确认。

司法实践中已有类似判例可供参考。浙江台州临海的冯先生购买长期疾病险后，在投保三年后息肉癌变住院，保险公司以其疾病属于遗传性范畴为由拒绝给付保险金。法院审理认为，家族性息肉病一般与遗传因素有关，但并非都是由遗传引起，保险公司仅凭出院诊断及相关文章认为家族性息肉病导致癌变的可能性较高，就认定原告患的是遗传性疾病并据此拒赔，法院不予支持。徐州中院在另一起二审判决中也明确，免责条款“并未明确被保险人患遗传性疾病所导致的其他疾病是否亦应免除保险责任，对于案涉免责条款存在两种解释，应作出有利于被保险人的解释”。

在理赔端引发争议的同时，泰康人寿的经营数据呈现出另一番面貌。

2026年上半年，泰康人寿实现保险业务收入1445.05亿元，同比增长10.33%；净利润158.21亿元，同比微降1.1%，其业绩在58家披露偿付能力报告的非上市人身险公司中高居首位。二季度单季净利润106.72亿元，较一季度的51.49亿元增长一倍多。截至二季度末，总资产达2.11万亿元，净资产1415.39亿元；核心偿付能力充足率164.83%，综合偿付能力充足率233.98%。

从行业理赔数据来看，泰康人寿的理赔规模和服务时效处于较好水平。2026年上半年，泰康人寿赔付金额超48亿元、赔付件数超68万件，日均赔付客户1668人次，日均赔款2668万元。手机理赔率达99%，平均索赔支付时效仅1.5天。重疾赔付24.4亿元，赔付金额占比51%，重疾赔付原因中恶性肿瘤占比达68.1%。

但代理人队伍的加速缩减成为这份成绩单中不容忽视的隐忧。截至二季度末，泰康人寿个人营销员数量降至23.75万人，较一季度末的27.58万人减少3.82万人，降幅达13.85%。单季度脱落率从一季度的13.09%飙升至二季度的24.01%，上半年累计脱落率高达32.93%，相当于每三个营销员中就有一个在上半年离开。与此同时，综合退保率从一季度的0.74%升至二季度的1.41%，退保金额居前三位的产品年度累计退保金额已超83亿元。

人事层面的不确定性同样引发关注。2025年12月23日，程康平因年龄原因卸任泰康人寿总裁，原常务副总裁薛继豪被指定为公司临时负责人，代行总经理职责。根据《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》，保险公司临时负责人任职时间累计不得超过6个月。从2025年12月23日算起，薛继豪的临时负责人任期已9个月，但截至目前，泰康人寿和监管部门均未发布其总裁任职资格获批的消息。自2026年3月起，薛继豪在公开活动和媒体署名文章中，职务已标注为“泰康人寿党委书记”，但党委书记身份并不等同于总裁。

泰康人寿由泰康保险集团创始人陈东升兼任董事长，高管团队包括审计责任人周立生、董事会秘书应惟伟、副总裁张威、副总裁夏胜斌、总精算师兼财务负责人兼首席投资官付伟略、首席合规官兼首席风险官王兵等。

从行业整体来看，2026年上半年保险业赔款与给付支出达到1.40万亿元，同比增长3.82%。其中人身险赔款与给付支出9474亿元，同比增长4.99%。各大险企理赔获赔率基本保持在98%以上，泰康养老获赔率高达99.9%。重疾险和医疗险仍是人身险公司赔付支出的主要构成，但重疾险保额不足的问题普遍存在。回到肖某的案子，这起纠纷的关键在于保险公司能否拿出确凿证据证明疾病属于合同约定的免责范围，以及当初有没有把免责条款向投保人讲清楚。保险法明确要求，保险公司对已经履行了“提示和明确说明义务”承担举证责任，拿不出证据，免责条款可能不生效。

泰康人寿是世界500强企业，年赔付几十亿元，理赔时效做到1.5天，但一起拒赔风波足以动摇客户对契约精神的信任。案件已进入诉讼阶段，法院如何认定“遗传性疾病”与恶性肿瘤之间的因果关系，将对行业产生示范意义。

全文参考资料：澎湃新闻、时代财经、公开信息及数据等