广东
案件信息卡
· 险种：重疾保险及医疗保险（含"投保人豁免保费重大疾病保险"附加险）
· 核心争点：豁免保费是否必须以"经肾活检确认 WHO III—V 型狼疮性肾炎"为前提；该特定检测方式的约定是否对投保人生效
· 知险代理一方：原告（投保人）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：胜诉，法院判保险公司豁免后续保费并返还已交保费 13074.46 元
一、知险核心判断
本案要分清的是：豁免保费条款把"系统性红斑狼疮"限定为"累及肾脏、且经肾活检确认符合 WHO III—V 型狼疮性肾炎"，实质是给理赔设置了"必须采用某种特定检测方式"的额外门槛。这种约定如果保险公司在签约时没有明确告知投保人，就缺少了对投保人的约束力；医院病历若已经证明狼疮累及肾脏、存在明确的蛋白尿与尿沉渣异常，就不能仅因未做肾活检而否定已达到豁免条件。广东知险律师事务所正是围绕"特定检测方式是否已作告知"这一点，主张保险公司不得以未做肾活检为由拒绝豁免保费。
二、案情与拒赔争议
客户为孩子投保了重疾及医疗保险，其中包含"附加投保人豁免保费重大疾病保险"（保险期间至 2037 年）。2024 年 1 月，客户本人因身体不适住院，出院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等多项，住院期间 24 小时尿微量白蛋白、尿总蛋白持续显著升高，尿沉渣红细胞、白细胞亦明显异常。客户向保险公司申请豁免保费，保险公司以"所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围"为由拒赔。
保险公司主张：条款载明的"系统性红斑狼疮"仅指"累及肾脏、经肾活检确认符合 WHO III—V 型狼疮性肾炎"的类型，客户只提供了病历、未做肾活检，无法证明其所患狼疮性肾炎属于何种分型，应承担举证不能的后果。客户一方则认为，病历已明确记载狼疮累及肾脏并伴明确的尿蛋白、尿沉渣异常，符合豁免条件。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
本案的实质争点不是"狼疮属于哪种类型"，而是"必须经肾活检才能确认类型"这一约定能否约束投保人。知险从两个层面展开：
其一是证据梳理——调取并核对了住院病历、出院记录及检验报告单，确认病历明确记载"系统性红斑狼疮""狼疮性肾炎"，且一段时间内 24 小时尿蛋白持续显著高于正常值、尿沉渣红细胞与白细胞计数明显异常，足以证明狼疮已累及肾脏；
其二是条款效力——"需经肾脏活检这种特定检测方式才能确定是否达到理赔标准"的约定，保险公司在签约时应当告知投保人，但未举证证明已就该特定方式作过告知。据此，知险主张客户所患疾病符合附加险约定的豁免条件，保险公司应豁免 2024 年 2 月 4 日以后各期保费并返还已交保费。
四、法院认定与案件结果
法院查明，被告曾申请就原告所患狼疮类型作司法鉴定，经委托三家鉴定机构均不受理，此后未再组织鉴定。法院认为，原告提交的病历已明确记载其患系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎，可见狼疮已累及肾脏；对于"需经肾活检这一特定检测方式才能确定理赔标准"的约定，保险公司未举证证明签约时已作告知。据此认定原告所患疾病符合附加险约定，判决：被告豁免案涉保险合同项下自 2024 年 2 月 4 日以后各期保费，并于判决生效后十日内返还已交保费 13074.46 元；案件受理费 126.86 元由被告负担。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 审理法院：广东省深圳市福田区人民法院
· 案号：（2026）粤 0304 民初 xxx 号
· 审级：一审
· 承办律师：申律师（刘瑞律师团队）
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