康复医院里做的是手术，医疗险就说不赔？判3.2万

案件信息卡

· 险种：附加住院费用补偿医疗保险、附加费用补偿医疗保险

· 核心争点：在康复医院住院是否等于"康复治疗"而不属理赔范围；手术后在三甲医院的门诊支出是否属必要支出

· 知险代理一方：原告（被保险人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审胜诉，判赔保险金 32558.36 元，并按一年期 LPR 支持自 2025 年 9 月 17 日起的利息

一、知险核心判断

本案要分清的是：保险条款限定"医院""治疗项目"时，判断的落脚点不是医疗机构的名称或性质，而是被保险人实际接受了什么治疗。在名称含"康复"的医院住院，若实际实施的是跟腱延长、伊氏架矫形、内固定取出等外科手术，就不能仅凭医院名称认定为康复治疗；手术后在医院发生的必要门诊支出，同样属于合理医疗费用。在条款存在两种以上解释时，依保险法第三十条应作有利于被保险人和受益人的解释。广东知险律师事务所据此主张：保险公司仅以"非定点医院"拒赔，未区分诊疗行为本身，不能成立。

二、案情与拒赔争议

客户母亲作为投保人于 2018 年 7 月为其投保重大疾病保险并附加住院费用补偿医疗保险（保额 1 万元）与费用补偿医疗保险（保额 150 万元），两份附加医疗险保险期间均为一年，投保人每年续保，有效期至 2026 年 7 月 25 日，客户为被保险人。

2025 年 5 月，客户因身体不适到一家康复专科医院住院治疗，诊断为后天性下肢变形（双）、跟腱挛缩（双），于 2025 年 5 月 27 日行左跟腱延长 + 伊氏架矫形术，住院 22 天；2025 年 7 月再次到该院住院，行克氏针及螺纹针取出术、右侧跟腱延长术 + 伊氏架矫形术；2025 年 9 月，客户在省内一家三甲医院行内固定装置取出术并产生门诊费用。治疗共产生医疗费用 7 万余元，经医保报销后客户自费支付三万余元。

客户申请理赔后，保险公司以"就诊医院非其定点医院"为由拒赔，并在诉讼中主张：客户主张的费用为康复治疗费用和门诊费用，均不属于理赔范围。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

团队把争点从"医院叫什么"扭转到"做了什么"。

第一，核对诊疗行为的实质：知险核对了客户的住院病历、手术记录与出院小结，确认其在康复医院期间接受的是跟腱延长、伊氏架矫形、内固定取出等外科手术，而非康复理疗性质的治疗，据此主张不能仅凭医疗机构名称中的"康复"二字将其排除在保障之外。

第二，锁定解释规则：知险主张，在条款对"医院范围""治疗项目"存在两种以上理解时，依保险法第三十条应作有利于被保险人和受益人的解释。

第三，固定费用链条：知险核对整理了两次住院的中央医疗住院收费票据（个人现金支付部分）与后续三甲医院的门诊票据，把自费金额逐项归集为 32558.36 元；同时整理了医疗机构官网介绍与卫健委查询截图，佐证就诊机构的合法资质。

第四，明确不利边界：法院查明投保人系保险公司保险代理人，故对"保险人未履行提示和说明义务"的主张未予采纳，知险在诉讼中同步准备了以第三十条不利解释规则为核心的第二条路径，最终案件在该路径上获得支持。

四、法院认定与案件结果

关于提示说明义务：法院查明投保人系保险公司保险代理人，认为其应当清楚保险免责条款，故对客户主张保险人未对保险条款履行提示和说明义务不予采纳。

关于是否属理赔范围：法院适用保险法第三十条，认定本案应作有利于被保险人和受益人的解释；保险公司主张客户诉请费用为康复治疗费用和门诊费用、均不属理赔范围，但客户虽在康复医院进行治疗，其进行的系手术而非康复治疗；后续在三甲医院支付的门诊费系手术治疗的必要支出，予以支持。

判项：保险公司于判决生效之日起十日内支付客户保险赔偿金 32558.36 元及利息（以 32558.36 元为基数，自 2025 年 9 月 17 日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算）。案件受理费 614 元因简易程序减半收取 307 元，由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：云南省昆明市盘龙区人民法院

· 案号：（2026）云 0103 民初XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）

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