中秋节调休日≠法定节假日？小心保单中的理赔“陷阱”

来源：中国法院网 | 作者：陈梦琪 姜雪梅

　　购买包含法定节假日的意外保险，意外发生后，保险公司却以“出险日系调休日”为由，拒付约定的保险金。保险合同中的“法定节假日”，到底如何定义？面对关键条款的理解争议，人民法院会如何裁判？

　　近日，上海市黄浦区人民法院审理了一起因“法定节假日”认定引发的保险合同纠纷案件。

　　2016年8月，田某向某保险公司投保了一份人身保险，根据保险合同约定，基本保险金额为10万元，如果被保险人在法定节假日期间意外身故，保险金额为基本保险金额的十倍，即100万元。田某的妻子陈某为身故保险金的受益人。

　　2024年9月15日（农历八月十三），被保险人田某在驾驶电动自行车期间不幸意外身亡。事故发生后，陈某作为法定受益人向某保险公司申请100万元法定节假日意外身故保险金，却遭到拒绝，该保险公司仅按照普通意外保险的基本保额赔付了10万元。

　　协商无果后，陈某将某保险公司诉至人民法院，要求其支付剩余90万元理赔金。

　　陈某认为，根据《国务院办公厅关于2024年部分节假日安排的通知》，2024年中秋节的假期为9月15日—9月17日，共3天。因此，田某发生事故的当日属于中秋节假期范围，某保险公司理应承担法定节假日意外身故保险赔偿责任，按照10倍基本保险金额理赔，支付其100万元。

　　某保险公司则辩称，依据《全国年节及纪念日放假办法》，中秋节的法定节假日仅有当日1天，2024年9月15日属于放假调休日，并非法定节假日。案涉保险条款约定的法定节假日仅指国务院规定的全体公民放假的节日，不包括调休日，故其仅需支付基本保险金10万元。

　　黄浦法院经审理认为，本案系因被保险人意外身故引发的人身保险合同纠纷，核心争议焦点为保险公司是否应当承担“法定节假日意外身故保险金”的赔偿责任。

　　首先，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险条款有关“法定节假日”的约定，系属格式条款，陈某和某保险公司举证的两份文件皆为国务院颁布，均具有合法效力，当出现两种解释时，应采纳受益人即陈某的理解。

　　其次，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，某保险公司并未向投保人田某作出“法定节假日”内容的明确说明，而该条款属于免除保险人责任的关键性条款，故应认定保险人未就该条款向投保人履行提示说明义务，该条款不发生法律效力。

　　最后，“法定节假日”为涉及投保双方重大利益的关键概念，某保险公司作为专业的保险机构却存在解释疏漏，说明该保险产品存在固有缺陷，因此，某保险公司理应承担不利法律后果。

　　据此，黄浦法院依法判决某保险公司支付陈某剩余的保险理赔金90万元。本案判决现已生效。

法官说法

黄浦法院金融审判庭法官 陈梦琪

　　保险可以帮助投保人分散意外风险、减轻经济负担，有助于提升社会整体的风险防范意识。然而，保险格式条款中可能隐藏歧义带来的“陷阱”。理赔过程中关键条款解释有歧义时，法院应在充分审查合同条款、衡量合同双方利益的基础上，结合保险的设计目的与社会价值，妥善解决此类保险合同的理赔纠纷。

一、司法秉承公平原则对格式条款进行解释

　　保险合同具有较强的专业性，大量条款由保险公司事先拟定。普通投保人在订立合同时，一般难以就专业概念与保险公司进行逐项磋商。因此，《中华人民共和国保险法》第三十条对格式保险条款确立了专门的解释规则：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　其中，“通常理解”是指普通理性投保人在订立合同时，基于自身的认知水平、社会一般经验及对合同目的的合理期待，对条款所作出的理解。本案中，受益人陈某将中秋节放假调休期间理解为“法定节假日”，属于“通常理解”的范畴。同时，陈某和保险公司举证的两份文件皆为国务院颁布，均具有合法效力。在“法定节假日”有两种通常理解的情况时，人民法院采纳有利于陈某的解释，即放假调休期间为“法定节假日”，契合格式条款解释的公平原则，彰显了司法对弱势群体的倾斜保护。

二、保险人对免除责任的格式条款应充分履行提示说明义务

　　保险合同中的责任免除条款以及其他具有免除、减轻保险人责任效果的格式条款，直接关系投保人能否获得保险赔偿或者保险金给付，因此保险人理应履行提示说明义务。一方面应在投保单、保险单或其他保险凭证上，通过加粗、加黑、下划线等显著方式对免责相关条款作出提示；另一方面需向投保人清晰解释条款的核心内容、适用范围及法律后果，确保投保人在充分理解的基础上作出缔约意思表示。

　　本案中，保险合同对“法定节假日”的释义条款即属于典型的实质性免责条款，保险公司必须对该条款履行充分的提示说明义务。然而，如果保险公司仅在条款中笼统约定“法定节假日指国务院规定的全体公民放假的节日，具体放假起止日期以国务院公布为准”，但并未明确说明“法定节假日”的概念，即视为未能履行充分的提示说明义务，故该条款对投保人不产生约束力。

三、保险产品设计应保障保险合同的期待利益

　　法定节假日意外伤害保险的设计初衷，是应对节假日期间人员出行频繁、意外风险升高的现实需求，帮助被保险人及受益人在遭遇意外时减轻经济负担，实现“高风险时段高保障”的合同目的。本案中，案涉保险合同免责条款未能明确“法定节假日”适用情形的相关政策文件或者法律依据。可以看出，该条款的设计初始未能充分考虑社会公众对“法定节假日”的普遍认知，不符合投保人在合同订立时的核心期待利益，由此造成保险条款所设定的保障范围与投保人订立合同时形成的合理期待之间出现偏差。

　　在此提示：保险人在设计保险产品及拟定保险条款时，应充分考虑保险消费者的一般认知、交易习惯及合理期待，对可能影响保险责任范围的重要概念作出明确具体的界定，以此维护双方利益的平衡，切实保障投保人和被保险人的合理期待利益。