上海
2025年，金小慧的父亲老胡意外受伤入院。经过首轮医保报销后，家里仍需自费承担三万多元医疗费。2026年，她听闻医保有综合减负政策，可以二次报销减轻压力，经济拮据的金小慧便打算依规申请，缓解家庭就医压力。
不过，医保工作人员在系统比对和材料核验中却发现，金小慧提交的材料有多处不合常理的疑点：统记录显示，老胡在同一就医日期，存在两次截然不同的就诊备案，伤情高度重合，但受伤原因前后说法完全相悖，有明显造假嫌疑。
虚实相悖，暗藏猫腻
经医保部门溯源核实，老胡最初是因交通事故受伤，被120急救送奉贤区中心医院急诊治疗。当时他多处受伤，包括脾脏挫伤、肋骨骨折、头面部撞击伤等。医院核实存在事故第三方责任，依规为其办理了自费就诊，全程未使用医保结算。
但蹊跷的是，就在同一天，老胡转入其他医院继续治疗，再次入院的病因却变更为居家意外摔伤，这使得老胡得以顺利使用医保基金结算了医疗费用。
针对前后矛盾的伤情记录，医保工作人员当即对金小慧进行问询。金小慧这才说出了父亲其实是遭遇交通事故受伤、转院后隐瞒了伤情，违规刷取医保的完整经过，也由此牵出幕后支招的理赔中介。
偶遇中介，落入圈套
事发当天，老胡因车祸重伤紧急就医。在首诊医院急诊室内，金小慧结识了专门代办交通事故理赔的“保代”王莉、朱强夫妇。这对夫妻长期游走在奉贤各大医院，专门蹲守车祸伤者，精准拿捏家属不熟悉交通事故理赔流程的心理招揽客源，以代办保险理赔收取服务费为主要牟利方式。得知金小慧正为高额医药费发愁后，二人刻意抛出一套看似划算的“省钱妙招”：隐瞒事故伤情，违规套取医保结算。
王莉夫妇特意指点金小慧，先办理转院，再次入院时绝不能提起交通事故，谎称老胡是在家不慎摔伤，借此绕过医保审核，用医保卡结算全部医药费。虽然，首诊医院此前已经明确告知金小慧，按照医保相关法规，存在第三方责任的交通事故伤情，对应的医疗费用不属于医保报销范围，需要自费或者由事故责任方承担，违规操作将承担严重后果。但一心想减轻想减轻家庭医疗负担的金小慧，还是轻信了中介的违规提议。转院入院时，她刻意隐瞒车祸的真实经过，谎称父亲是居家摔伤，顺利完成了医保结算。
最终，本次治疗总费用18万元，个人自费3万元。
警方侦查，深挖串案
医保部门随后将案件线索移交公安刑侦部门。
顺着这条线索，民警查实，本案中，王莉、朱强夫妇在代办交通事故理赔业务期间，诱导事故伤者虚构伤情、违规骗取医保基金6万余元。民警还发现，王莉夫妇教唆他人诈骗医保，并不是为了从中获利，只是为了稳固客源、承接代办业务。在随后的扩线侦查中，民警查实另外有五名当事人，同样在王莉夫妇教唆下隐瞒交通事故第三方责任，违规使用医保报销医疗费，系列案件涉案总金额30余万元。
目前，王莉、朱强夫妇、金小慧以及其余五名涉案人员，均因涉嫌诈骗罪被公安机关依法采取刑事强制措施，案件已移送检察机关审查起诉，等待他们的是法律的惩处。
医保无小事，侥幸是大忌。在此提醒广大市民，务必严守医保使用规定，认清各类“医保代办、违规报销、省钱操作”的骗局套路，切勿轻信所谓行业中介的歪主意。如遇外伤就医、事故理赔，务必如实报备伤情，依规合规就医结算，守住法律底线，共同守护老百姓的救命钱。
看看新闻记者: 钱浩明
编辑: 俞欣怡
视频编辑: 潘文婷
责编: 沈雪颖
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