长期吃药、定期复查的慢性病和特殊病,住院之外的门诊费用也能报销。但前提是先做待遇认定,认定通过以后才按门诊慢特病结算。
## 先做认定,再看待遇
门诊慢特病指诊断明确、治疗周期长、病情稳定、无需住院,需要长期药物维持的慢性特殊疾病。保障对象是当地正常参保、患政策规定病种且符合认定标准的职工医保和居民医保参保人员。
申报地点一般在二级及以上定点医疗机构,也可以在镇卫生院、社区卫生服务中心提交资料;精神类疾病、血液病、器官移植抗排异等特殊病种,多数地方指定专门医院受理。材料通常是身份证或社保卡、近两年的病历和检查报告、诊断证明,以及申请表。
认定通过以后,慢性病多从通过认定的次月起享受待遇,特殊疾病多从认定之日起享受待遇。
## 病种分档,比例跟着医院等级走
各地病种目录数量不同。四川泸州纳入85个病种,其中慢性病45种、特殊疾病40种;甘肃武威凉州区为68种,按高额、中额、低额分档。
报销比例多数与就诊机构的住院报销比例挂钩。辽宁大连的口径是:所有门诊慢特病病种无起付标准,职工医保透析治疗报销94%,其他病种85%;居民医保中,未成年人患系统性红斑狼疮报销70%,其他病种80%。甘肃武威凉州区不设起付线,政策范围内费用报销70%。
也有例外。四川泸州规定门诊慢性病暂不设起付线,门诊特殊疾病继续执行一个自然年度600元起付线。可见起付线要按病种和当地规则分别看。
## 年度限额按病种设定,不叠加
门诊慢特病往往有年度支付限额。四川泸州的慢性病中,冠心病、帕金森病、脑血管病后遗症等8个病种,职工医保(统账结合)年度限额3600元、居民医保2520元;其他37个慢性病病种,职工医保2400元、居民医保1680元。门诊特殊疾病的22个病种,职工医保1.2万元、居民医保1万元。
患多种慢性病时可以分别认定,但限额不简单叠加:泸州的口径是以支付限额最高的病种为基数,每增加一个病种年度限额增加200元,最多增加800元。江西把病种分为一类和二类,一类病种年度基金最高支付限额最高可到10万元,二类病种由各统筹区确定。
## 长期处方和药店购药
病情稳定的患者,由中级及以上职称医师开具的处方,用药量最长可以开到12周,减少往返医院的次数。部分地区还把门诊慢特病服务从定点医疗机构扩展到定点零售药店,凭处方在药店购药并享受同等报销比例。
病种目录和比例各地不同,办理前可先查参保地医保局公布的门诊慢特病病种及办理指南。
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