邓立春教授：身处长三角医疗高地，江阴县域医院的角色探索与实践

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邓立春教授立足中西医结合特色，在ALK阳性肺癌慢病化浪潮中探索出从“治病”到“管人”的全周期个体化县域管理路径。

随着ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）步入“慢病时代”，在江苏省江阴市人民医院邓立春教授看来，基层医疗体系正经历从“辅助筛治”向“长期管理主阵地”的深刻转型。邓教授长期扎根县域肿瘤慢病管理，所在科室为省级中医临床重点专科，带领团队依托中西医结合优势，积极构建了涵盖全周期随访、个体化评估、多学科协作及中医药干预的特色管理模式。面对长三角优质医疗资源高度集中的特殊环境，邓教授立足基层实际，结合丰富的一线沟通经验，围绕县域医院如何有效承接慢病管理核心职能，分享了兼具深度与实操性的思考与策略。

角色转型之困：基层慢病管理如何从“短暂救治”迈向“终身管理”

世界卫生组织（WHO）早在2006年便将肿瘤列入“慢性病”范畴[1]，但受限于早年诊疗水平，这一概念并不被理解。邓教授对此深有体会，以往肿瘤治疗手段有限、疗效不佳，患者生存期短，临床仅能开展短期救治与对症处理。而精准靶向治疗的迭代不断拉长晚期肿瘤患者的生存周期，逐步让这一概念落入现实。尤其ALK阳性肺癌作为“钻石突变”，对于ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC成人患者，经洛拉替尼为代表的新型靶向药物一线治疗后，患者中位无进展生存期可超7年 [2]。

邓教授结合自身经验强调，江阴市人民医院肿瘤科作为县级三甲医院省级中医临床重点专科，依托中西医结合特色，积极探索适配县域患者的肿瘤全周期慢病管理路径。科室摒弃了“发病治疗、好转即停”的粗放模式，建立个体化闭环管理体系，在规范用药、随访复查、症状管控、放化疗不良反应处理的基础上，同步开展营养、生活方式及心理干预，建立患者专属健康档案，动态监测病情，切实保障患者长期生存质量。

尽管基层已建成规范的全程管理体系，但临床落地仍存在明显阻力，首要问题是患者认知偏差。患者治疗初期症状明显、依从性高；但病情稳定、恢复正常生活后，往往误以为疾病痊愈，出现擅自停药、漏复查、拒绝维持治疗等情况。对此邓教授指出，终身慢病管理的核心，在于持续做好健康宣教与医患沟通，纠正患者认知误区，树立长期规范诊疗意识。

相较于患者层面的外在问题，基层医护的能力与理念短板，同样可能制约慢病管理提质。邓教授坦言，对比上级三甲医院，基层医师水平参差，部分青年医师缺乏新型靶向药物应用与慢病管理经验，学术资源相对不足。

医患两端各有阻碍，意味着肿瘤诊疗从短期救治转向终身管理，是一场双向的角色转型。在邓教授看来，基层医生需更新慢病理念、夯实专科能力，让县域患者在家门口即可享受规范的肿瘤慢病管理服务。

医患沟通之变：从理念到实践，“好药先用” 的基层实践之道

患者生存期的大幅延长，推动临床工作重心从单纯的“治病”加速转向全面的“管人”。邓教授结合中西医结合科的独特视角指出，这一转变与中医“同病异治、异病同治”的个体化理念高度契合，治疗决策不再局限于肿瘤大小或标志物水平变化，而是延展至不良反应管理、全身功能状态、心理状态、家庭经济状况、工作需求乃至生育诉求等多重维度。

在实际沟通中，患者的关切点从“肿瘤能不能控制、还能活多久”，转向“药要吃多久、能不能去上班”。这既是慢病管理成效的体现，也对医患沟通提出了全新要求。邓教授的经验是，对于病情控制良好、已回归正常生活的患者，需要反复传递“像吃降压药一样长期服药”的理念。他常用乳腺癌患者的案例进行类比，“你能吃5年，说明药物很可能把你治好了”，以此强化患者的信心。当前，碎片化、多渠道的沟通模式成为常态：微信、电话、互联网医院线上咨询等，让医生能够持续追踪患者的即时诉求，这对医生的耐心与共情能力提出了更高要求，而建立信任关系正是提升长期依从性的基石。

从沟通理念落到具体的临床决策场景，“好药先用”的沟通实践是比较具有代表性的案例。邓教授在临床中的沟通策略是多维度的：一是用客观数据说话，明确告知患者针对ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC成人患者，一线洛拉替尼7年PFS率达55%[2]；二是用真实案例示范，以身边疗效优异的病友为例增强说服力；三是反向阐明风险，真实世界研究提示，约40%的患者在接受二代ALK-TKI一线治疗后，因疾病快速进展而错失接受后续靶向治疗的机会[3]。尤为重要的是，邓教授强调医生自身的认知更新是先决条件——只有医生对三代药物建立充分信心、对循证数据了然于胸，才能有效传递给患者。当下信息化渠道发达，不少患者会主动通过网络检索靶向药相关科普知识，其中年轻患者接受前沿治疗新理念的意愿更强，也更易理解一线优先使用三代药的循证获益。同时，全程管理理念贯穿始终：早期管理好不良反应、保住患者生活质量，是让患者愿意“走下去”的关键前提。若因不良反应管理不善导致生活质量严重下降，即便“好药先用”获益明确，患者也可能因切身体验不佳而选择放弃。依托科室中西医结合专科优势，邓教授会在临床中搭配中医药干预缓解一些不良反应；目前科室随访病例中，暂无患者因药物毒副作用停药，极少出现减量，整体长期治疗依从性表现优异。

江阴经验：紧邻“大上海”，县域医院如何联通优质资源

江阴地处长三角，距上海仅咫尺之遥，大量患者初诊后即奔赴上海高水平医院。这一地理特点既带来了患者外流的挑战，也催生了县域医院独特的协作定位。

邓教授介绍，患者若长期赴沪开药极不便利，因此相当一部分患者在复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属中山医院或同济大学附属上海市肺科医院等上级医院初诊后，选择返回江阴进行后续治疗。在药品供给和配套检测方面，江阴市人民医院已具备较好的承接能力，能够按诊疗规范完成患者的全程管理。更常见的模式是：患者在江阴完成检查，将结果带至上海复诊，大部分时间留在当地治疗，每3个月或更长时间赴沪一次——既保证了治疗的便利性，也维持了与上级医院的专业链接。

邓教授特别补充，江阴市人民医院已与复旦大学附属中山医院签订院级合作协议，同时，开通了长三角高级专家门诊，复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属上海市肺科医院，南京医科大学附属肿瘤医院等上级医院相关专家定期来医院坐诊，从医院层面打通了上下协作的正式通道，为疑难病例会诊、信息互通和医生培训搭建了高效平台。在邓教授看来，县级医院与上级医院之间不应是“虹吸”与“被虹吸”的博弈，而应成为桥梁与纽带——基层医生在协助患者转诊与随访的过程中，也能从上级医院的诊疗思路中持续学习提升，实现互利共赢。

慢病管理新蓝图：互联互通与多学科协作

面向未来，邓教授对肺癌慢病化管理提出了系统性的期待与建议：

首先，推动县域范围内慢病管理的分层协作。邓教授认为，其关键在于构建上下联动的协作网络：以县域内综合能力较强的医院为核心，面向乡镇卫生院等基层医疗机构开展系统化培训与信息共享，设立肿瘤联络员，促进医师与医护团队的密切配合；当基层医师遇到问题时，可及时与上级医院更新患者信息、获取诊疗指导，形成顺畅的双向沟通机制。据邓教授介绍，目前，江阴市中医肿瘤专科联盟已成立，作为牵头科室，江阴市人民医院中西医结合肿瘤科与江阴市域内医院的肿瘤科建立了“信息互通、双向转诊”的通道，更有利于患者的全程管理。

其次，组建多学科慢病管理团队。肿瘤的长期管理绝非肿瘤科医生的“独角戏”。邓教授呼吁，除了外科、肿瘤内科、病理科、影像科、超声科、介入科等常规科室外，还要整合营养科、代谢科、心理科等多专业力量，构建真正的多学科协作（MDT）慢病管理模式，让患者的所有问题都能得到一站式、多维度的专业指导。

最后，解决慢病管理落地的关键环节。 在邓教授看来，慢病管理落地的关键，一是保证患者能随时与医生建立联系、有问题及时沟通处理，二是保证药物的持续可及与供应畅通。只有医患沟通“零距离”、药物保障“不断档”，患者才能真正在基层实现高质量的长期生存。

结语

随着以洛拉替尼为代表的三代ALK-TKI不断夯实“好药先用”的循证根基，ALK阳性NSCLC患者的生存期逐步迈入慢病管理新阶段。然而，长期生存并不等于高质量生存，药物可及也不等于“管理到位”。邓立春教授在江阴的县域实践中，以中西医结合为特色、以全周期个体化管理为内核、以互联互通的分级协作体系为支撑，为基层医院如何承接慢病管理“主阵地”提供了鲜活的区域样本。未来，期待更多县域医院能在政策支持与自身能力建设双重驱动下，真正让患者“在家门口”享受到标准化、连续性、有温度的诊疗与随访服务，实现长期生存与高质量生活的双重愿景。

专家简介

邓立春教授
江阴市人民医院

• 中西医结合肿瘤科主任

• 江苏省综合医院中医专业质控中心副主任兼苏南分中心主任

• 无锡市综合医院中医专业质控中心主任

• 江苏省整合医学研究会中西医结合肿瘤治疗专委会常务委员

• 江苏省中医药学会五运六气专业委员会委员

• 江苏省抗癌协会中西医结合肿瘤防治专业委员会委员

• 江苏省社会办医疗机构协会中西医整合肿瘤专业委员会常务委员

• 江苏省社会办医疗机构协会中医肿瘤专业委员会副主任委员

• 无锡市中西医结合学会常务理事

• 无锡市中医药学会理事会理事

• 无锡市中医药学会肿瘤专业委员会委员

• 中华结直肠癌MDT联盟江苏分盟无锡分会常务理事

• 江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专家委员会常委

• 江苏省医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科学组委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）会员

• 江阴市医学会肿瘤分会副主任委员

参考文献：

[1] 中华放射肿瘤学杂志编辑部.世界卫生组织将癌症确定为可控慢性病[J].中华放射肿瘤学杂志, 2007, 16(4):1.

[2] Shaw AT, Solomon BJ, Felip E, et al. Lorlatinib versus crizotinib as first-line treatment for advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer: 7-year update from the phase III CROWN study[J]. Ann Oncol. 2026 Sep;37(9):1242-1252. doi: 10.1016/j.annonc.2026.05.692.

[3] Bauman JR, Liu G, Preeshagul I, et al. Real-world treatment sequencing and effectiveness of second- and third-generation ALK tyrosine kinase inhibitors for ALK-positive advanced non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer. 2024 Sep:195:107919. doi: 10.1016/j.lungcan.2024.107919.

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