健康险如何实现提质扩面？专家：从赔付型保险向健康管理型保险转变

日前，国家金融监管总局副局长丛林在国新办新闻发布会上明确提出，要鼓励健康保险提质扩面。

作为多层次医疗保障体系的重要支柱、健康中国战略的关键金融载体，健康险历经多年快速发展，已形成一定规模优势，但同时也面临覆盖不均、产品同质化、医保协同不足等发展瓶颈。

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监管此番表态，为“十五五”时期我国健康险行业发展划定了核心方向：在规模增长放缓、结构深度调整的关键节点，行业需要从“量的扩张”转向“质的提升”与“面的拓宽”。

年均复合增长率超20%

过去10年，健康险是我国保险业增长最快的板块之一。中国保险行业协会数据显示，健康险近10年年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个。

2025年，我国商业健康险保费规模达9973亿元，占行业总保费的16%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。这一增速的背后，是政策红利、需求释放与产品迭代多重合力共同作用的结果。

从政策层面看，商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位持续被强化。健康中国战略推进与医保目录调整常态化，为商保腾出了补充保障的空间。国家金融监管总局近年来密集出台指导意见，从产品供给、服务模式到监管机制全方位升级，为行业划定了清晰的增长轨道。

从需求端看，居民健康意识觉醒与医疗消费升级形成共振，尤其是中高收入群体对医保目录外药品、先进疗法和优质医疗资源的支付意愿显著增强。2025年，商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元，重大疾病保险支付70亿元。

从供给端看，市场上的特色健康险产品越来越多，险企和保险中介机构在健康告知、理赔、保障等方面也加入了更多的创新。例如，水滴保联合德华安顾人寿开发的“全医保”，投保人在投保时可以无需健康告知；蚂蚁保联合保险公司推出的“好医保”系列产品引入零免赔机制等。

“这几年健康险创新比较明显的成果，是保险覆盖面逐步扩大，过去一些因为年龄、既往症或者健康状况难以购买商业健康险的人群，现在有了更多选择，产品也从单纯报销住院费用，逐步延伸到门诊、特药、慢病管理和医疗服务。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆接受《每日经济新闻》记者采访时表示，这些创新有一个比较明显的共同点，就是降低投保门槛、细分保障责任，同时把保险和医疗、药品、健康服务结合得更紧。

北京大学应用经济学博士后朱俊生表示，这些创新产品虽然形式不同，但有几个共同特点：覆盖人群不断下沉、保障场景更加细分、与医保体系协同发展、从单纯赔付逐步向医疗服务和健康管理延伸。

面临同质化困境

规模快速膨胀的同时，健康险的一些问题也逐渐浮出水面。

最先被市场关注的是增速放缓。2025年，人身险公司和财产险公司的健康险全年累计总保费收入9973亿元，并未如期迈过万亿元大关，同比增长2%，成为过去5年保费增速最低的一年。

“健康险增速放缓，更多的是行业从前期快速扩张进入结构调整阶段。过去几年，重疾险、百万医疗险等产品曾先后推动健康险市场快速扩容，但目前这些成熟产品已经很难复制早期的高速增长。”杨帆对《每日经济新闻》记者表示，以重疾险为例，经过多年发展，部分消费者已经完成了基础保障配置，新增需求有所减弱，同时还受到保费负担和销售渠道转型等因素影响。百万医疗险虽然市场需求仍然较强，但这类产品件均保费相对较低，对整体保费规模的拉动有限。

与此同时，健康险产品保障不足的情况也渐趋突出。杨帆表示，目前仍有一些需求没有得到充分解决，比如老年人、慢病和非标体人群虽然可投产品增加了，但可保责任、保额和续保稳定性仍有提升空间。重大疾病之外，一些长期用药、门诊治疗、康复护理以及创新药械费用的持续保障还不充分。健康险下一步的创新，不能只停留在“更容易买”，还要解决“买了之后能不能持续保、真正需要的时候能不能用”的问题。

“当前行业面临四大困境，首先是产品同质化，在售的1万多个产品重合度很高；其次是供需错配，有四分之三的非标准体人群面临着无适配产品可选的情况；还有数据壁垒的问题，医保商保医疗体系各自独立，就医和理赔信息迟迟无法从黑箱走向透明；最后是生态脱节，商业健康险赔付目前占卫生总费用的4.5%，没有实现生态协同。”中央财经大学教授李晓林表示，从传统视角来看，健康险仅是事后报销的金融产品，在融合生态中，它是全民健康治理的结构性核心工具，兼具数据采集、行为激励、资源整合和创新支付等多重功能。

这些困境的叠加效应，使得健康险行业站在了一个关键转折点上。规模增长放缓并非周期性波动，而是粗放模式触及天花板的信号。从“量的扩张”转向“质的提升”，既是监管的明确导向，也是市场规律使然。

应向健康管理型保险转变

朱俊生认为，所谓扩面，就是让更多人能够获得保障。重点应放在老年人、慢病患者、新就业形态劳动者以及灵活就业群体等保障相对不足的人群，同时加快发展长期护理保险、失能保险等产品，更好应对人口老龄化带来的新需求。

所谓提质，则不仅仅是扩大保费规模，更重要的是提升保障质量和服务能力。未来健康险应逐步从“赔付型保险”向“健康管理型保险”转变，不仅在客户生病后提供赔付，更在生病前提供疾病预防、健康管理、慢病干预等服务，实现从“治已病”向“防未病”延伸。

此外，健康险还需要进一步加强与医保体系、医疗机构和医药企业之间的协同发展。特别是在创新药支付、医疗资源整合、长期健康管理等方面，商业保险拥有广阔的发展空间。

这一转型的核心逻辑是风险减量，即通过健康管理服务降低疾病发生率和理赔成本，实现“健康保障+健康促进”双重功能。

《每日经济新闻》记者注意到，当前已有保险公司在向健康管理方面转型。例如中国平安合作超过3000家甲级医院、10万家健康管理机构，通过“保险+服务”创新对接金融产品与医疗养老服务。

人保健康设立人保健康管理有限公司，旨在加大对医疗、医药、康复护理等领域的布局力度，推动健康险商业模式从传统费用报销型向“管理式医疗”转型。

“真正的提质扩面，不只是增加产品数量和参保人数，而且是让不同健康状况、不同年龄和不同支付能力的人，都能找到可持续、用得上的保障方案。”杨帆表示。

聚焦到机构和市场格局，朱俊生认为，健康险未来的竞争重点将不再只是产品责任设计，更是综合健康服务生态建设能力。谁能够更好地连接保险、医疗和健康管理资源，谁就更有可能成为下一阶段健康险发展的引领者。