河南
失眠，现代医学多归属于慢性失眠障碍范畴，其定义为病程持续三个月以上、每周发生不少于三次的睡眠启动或维持困难。
该病在青少年群体中发病率日增，不仅严重损耗其日间学习功能与生长发育，更是抑郁、焦虑等情志问题的重要诱因。
现代医学治疗常侧重于镇静安神，然而，常规抗焦虑、抗抑郁药物治疗青少年失眠的疗效常不理想，症状改善不明显，而根据青少年生理特点及发病诱因采用中医药辨证施治，收到良好的疗效。
为此中医药辨治青少年失眠焦虑及抑郁障碍，须立足于其特有的生理特点进行治疗。
河南中医药大学第一附属医院马云枝教授临证治疗青少年失眠，正是在“肝常有余，脾常不足”这一生理病理认知的基础上，确立“健脾疏肝，调畅气机，宁心安神”的基本治则，依据病机演变阶段的不同而动态调方，体现了“法随证转，药因机变”的辨证精髓。
以下谨录医案，加以分析。
【肝气郁结，痰浊内生证】
（2025级跟师研究生李园整理）
患者，男，18岁，就诊时间:2025-12-08
主诉：心烦失眠伴情绪不宁半年余，加重15天。
现病史：患者是一高三学生，由于平素学习压力较大，学校作业较多，经常失眠多梦，伴情绪不稳，心烦易怒，咽干口苦，学习成绩下滑，按焦虑抑郁证先后就诊于多家医院，服用过多种药物，疗效较差。近几周来由于临近高考，学校隔日进行一次摸底考试，症状加重，伴心烦意乱，夜睡噩梦，腹胀纳差，慕名来诊。查体患者神情憔悴，面部满布湿疹，口周明显，舌质淡暗，苔白厚腻。
中医诊断：不寐
证型：肝气郁结，痰浊内生
治则方药：疏肝解郁，化痰安神。
方用小柴胡汤加减，具体方药如下：北柴胡、黄芩、人参、姜半夏、炙甘草、石菖蒲、制远志、桂枝、生牡蛎、生龙骨、百合、紫苏叶
用药一周后，病情改善，在此方基础上继续加减治疗一个月，上述症状基本消失。
按语：本案病机关键在“郁而未火，痰已内生”。初诊见心烦不寐、情绪不宁、口苦咽干，极易让人先入为主，辨为肝郁化火、热扰心神，然详察其舌脉，舌质淡暗、苔白厚腻，且神情憔悴、面无热色，热象并不显著，再思其高三备考、精神长期受压，“肝常有余”之体首当其冲，气机郁滞为先。便知病机核心不在“火”而在“郁”，不在“热”而在“痰”。《临证指南医案》云：“肝病必犯土，是侮其所胜也。”该生思虑过度，肝气郁结，横逆犯脾；脾失健运，水津不布，聚湿成痰。痰浊既成，循经上蒙清窍，故见夜卧噩梦、心烦意乱；中焦气滞，胃纳失和，则腹胀纳差。已见中焦运化受累之象。舌苔白厚腻正是痰浊内生之证，舌质淡暗又提示气郁已及血分，尚未化热。面部及口周湿疹，乃脾湿外泛之象，更印证内在痰浊之盛。
据此，马云枝教授立“疏肝解郁，化痰安神”之法，方以《伤寒论》小柴胡汤为主方加减化裁，意在取其“上焦得通，津液得下，胃气因和”之功，疏解少阳以畅枢机；方中柴胡、黄芩透达郁结之气，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”；人参、炙甘草益气和中，扶脾防木来克土。姜半夏、石菖蒲、制远志直对痰浊，芳香化浊、开窍醒神，使蒙蔽之清阳得以舒展；龙骨、牡蛎重镇安神，收摄浮动之心神，兼制痰浊上扰之势。尤妙在佐桂枝通阳化气，助痰湿温化，合紫苏叶理气宽中、醒脾开胃，使中焦斡旋有力，杜绝生痰之源；百合清心安神，兼防郁久化热。全方未用苦寒清热之品，而通过枢转气机、化痰开窍、重镇安神，使气行痰消，神自归宅。
一周后复诊，心烦、腹胀明显减轻，睡眠较前安稳，但仍多梦。守方续调三周后，睡眠基本可达六七小时，情绪平稳。回想此案，见青少年情志病虽有烦怒、失眠等类似“火热”之象，当以舌脉为凭，不可便作火治，不可妄投寒凉。临证若一见心烦口苦便断为肝郁化火，率用苦寒清泻，必致更伤脾胃、痰浊愈盛。病在气分而痰浊内生者，疏肝不忘健脾，化痰重于安神，方可使清阳上升、浊阴下降，神府自安。
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