药险融合“最后一公里” 商业健康险从事后报销走向购药场景

中经记者 何莎莎 北京报道

过去10年，我国商业健康保险年均增速超过20%。然而，结构性矛盾也集中显现。面对医药费用负担重、用药开支大、保险投保约束多、理赔流程繁琐等现实难题，商业健康险该如何破解？

2025年，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确提出“积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围”。2026年《政府工作报告》明确提出“加快发展商业健康保险”。政策持续推动商业健康险扩大保障范围、提升服务能力，其在多层次医疗保障体系中的作用也进一步增强。

中央财经大学二级教授、国家风险治理与保险服务创新发展研究中心主任李晓林表示：“医药险融合已成为健康中国建设的时代必答题。真正的融合，是保险风险定价能力、医疗诊疗服务能力、医药创新研发能力的深度耦合。”

从事后报销嵌入购药场景

李晓林指出，在融合生态中，健康险不再只是“一份事后报销的金融产品”，而是“赋能全民健康治理的结构性核心工具，兼具数据采集、行为激励、资源整合、创新支付等多重功能”。他认为，要让健康人和病患、支付方和服务方、个体和社会在同一框架下形成风险共担、价值共生的共生格局，共建全民健康共同体。

理论的可行性需要产业实践来检验。

近日，由京东保联合京东健康、平安产险推出的“好药保”上线一周年。作为行业首款“线上购药、一键报销”的商业健康险产品，用户购药后只需在京东APP药品订单上点击“去报销”，系统即可自动计算报销金额、提交理赔材料并完成审核，线上实现全流程理赔。

截至8月31日，好药保累计保障用户超36万人，累计报销药品金额超5000万元，药品覆盖也从1.8万种提高至3万余种，同比增长67%。

推出好药保是出于哪些考虑？京东集团副总裁、京东科技保险业务负责人邴亮告诉《中国经营报》记者，基于三个层面的思考。

首先是用户需求。长期以来，用户对商业健康保险的体验并不理想：一是获赔条件苛刻、理赔流程繁琐，用户需要先自费购药，再收集发票、病历等材料，提交理赔申请，等待审核，整个流程和周期较长；二是投保页面复杂、产品条款难懂，用户难以理解保障范围，经常出现“买了保险却不知道保什么”的困惑；三是保障范围宽泛、定价不够精准，不同风险水平的用户采用统一定价，产品性价比不高、用户获得感不强。

其次是政策指引。《指导意见》中明确提出“积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围”。

最后是行业变革趋势。人民群众健康消费需求日益提升，医疗支出压力不断增强，健康保险重要性加速显现。但是在健康保险持续快速发展的同时，产品形态单一、获客成本高企、特色服务稀缺、用户忠诚度低等阶段性问题逐步显现，制约了行业的可持续增长。

平安产险总经理史良洵也表示：“推出好药保的初衷就是立足金融为民，发挥商业保险的补充保障作用，直面老百姓慢病、长期用药的现实民生场景，实实在在化解群众用药负担，回应人民群众对高品质用药的期盼。”

经过一年的发展，好药保持续迭代。最新版的好药保3.0引入了人群分层机制，推出“普惠版”与“旗舰版”：前者月保费18.8元，面向低频用药人群，提供最高60%的报销药费比例；后者面向高频用药需求用户，全年可报销额度达7200元。

史良洵将好药保的实践总结为三个关键词——“省心、省时、省钱”。在他看来，“省心”在于覆盖了3万余种药品，保障范围从日常感冒用药延伸到慢病长期用药，从仿制药拓展到原研药，保障品类持续丰富；“省时”在于推出“一键秒赔”服务，用户购药后在京东APP发起理赔，赔款直接兑付至京东账户，无须跑腿提交材料；“省钱”则是在购药折扣和用药保障上减轻了用户的经济负担，让用户得到实惠，特别是缓解了长期用药带来的经济压力。

供应链决定药品保障能否落地

如果说保险解决的是“付得起”的问题，那么供应链解决的就是“买得到、送得快”的问题。在好药保的运营实践中，全链路医药供应链能力，是决定产品保障边界的核心变量。

京东集团副总裁、京东健康医药业务总经理宋志瑞将京东健康的这种全链路医药供应链能力概括为“好、多、快”三个方面。

“药品关系生命健康，患者最核心的关切就是药品真伪与质量安全。京东大药房的药品，全链路实施溯源管控，入库、仓储、出库全流程监管，保障每一份药品安全可靠。”宋志瑞告诉记者。

同时，京东大药房实现了线上可经营药品的全覆盖。据介绍，好药保保障范围覆盖超7000种原研药，并将过往商保较少覆盖的多款原研药、创新药纳入保障。宋志瑞表示，“我们今年已落地多款新药首发，并持续将肿瘤靶向药、罕见病药等重磅新药纳入好药保保障目录。”

此外，京东健康已在全国布局40多个药品仓，96%的订单实现了211、当日达的履约服务。同时基于自建线下药店作为前置仓，实现了自营B2C订单小时达。“冷链是高值药品落地商保的先决条件。生物制剂、GLP-1这类高价值药品，一旦温控断裂就会失效。京东健康冷链配送覆盖全国300多座城市，将与平安产险等伙伴一起，为商保目录持续扩容筑牢基础设施。”宋志瑞如是说。

在行业实践中，跨界合作并不罕见，好药保的尝试提供了一种不同的路径。

宋志瑞认为：“平安产险深厚的保险风控、产品精算与保障设计能力，京东保险的生态整合能力，叠加京东健康的医药供应链与医疗服务能力，三方优势互补，共同探索出‘互联网医药+普惠商业保险’的创新范式。”

从36万用户到3万余种药品覆盖，从“一键报销”到药险融合生态，在商业健康险的下一个阶段，竞争的核心或许不再是保单本身的条款设计，而是谁能将保险保障、药品供给和健康管理真正打通，为患者提供完整的解决方案。

（编辑：许璐 审核：何莎莎 校对：燕郁霞）