从谈 "狼" 色变到与 "狼" 共舞，了解狼疮性肾炎的诊断与治疗

系统性红斑狼疮是一种系统性自身免疫性疾病，以全身多个系统和脏器受累、反复复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点。如不及时进行治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终造成患者死亡。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见的严重并发症，为免疫复合物沉积介导的肾脏炎症性疾病，是终末期肾功能衰竭的重要病因之一。郑州交通广播特别邀请郑州大学第二附属医院肾病风湿免疫科主任医师申鹏霄，一起了解狼疮性肾炎的诊断与治疗。

“狼疮”这一医学术语最早记载于约公元855年欧洲中世纪的圣马丁传记手稿——它明确揭示了该疾病名称（拉丁语“狼”）的起源：因其病灶侵蚀组织的特性，宛如狼噬血肉，当时主要指溃疡性皮疹，看上去就像被狼咬过的一样。随着医学的发展，逐渐发现“狼疮”不仅仅会出现皮肤红斑、患有关节炎、淋巴结肿大等，它还可以导致全身各个系统和各种脏器的损害，如肾、心、肝、脑、肺等。

20世纪下半叶，医学界发现了糖皮质激素、羟氯喹等治疗方法；20世纪70—80年代，开始使用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物；90年代之后开始使用霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等治疗狼疮。这些治疗方法的出现极大地改善了狼疮患者的生活质量。21世纪初出现了生物制剂和靶向治疗，利妥昔单抗首次在2001年用于系统性红斑狼疮，贝利尤单抗和泰它西普是目前批准用于系统性红斑狼疮的生物制剂。另外，静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附、造血干细胞移植，还有最新出现的CAR-T细胞治疗，均在临床应用。未来将有更多的药物与治疗手段出现，为狼疮患者提供更多的治疗选择。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的严重并发症，我们如何筛查与诊断呢？

筛查指标：所有SLE患者需定期检测尿常规，检查有无尿蛋白、尿红细胞，也要检测肾功能，主要是血清肌酐（SCr）。活动期或高危患者至少每月1次，稳定期每3~6个月1次。

肾活检指征：筛查发现明确肾脏损伤（蛋白尿持续>0.5g/24h、活动性尿沉渣、不明原因eGFR下降）时，推荐肾活检明确病理类型及活动性，明确病情，指导治疗。

病理分型：狼疮性肾炎病理分为I-V型（罗马数字），通过活动指数（AI）和慢性指数（CI）评估病变程度。根据具体病理轻重和临床指标制定治疗方案。

1，治疗原则：个体化选择免疫抑制方案，综合考虑患者个体特征、肾脏损伤程度、肾外器官受累情况、合并症、药物可及性及药物基因组学等因素，平衡疗效与不良反应。

2，治疗目标：遵循“诱导-维持”长期连续治疗原则：诱导期尽快实现完全肾脏缓解（CRR）及组织学缓解，维持期保持持续缓解，预防复发，减少药物相关不良反应，追求低疾病活动度（LLDAS）或临床缓解。

3，治疗方案

基础药物应用

糖皮质激素：重症狼疮性肾炎患者可以甲泼尼龙静脉冲击（250~500mg/d，1~3天）治疗，序贯低剂量口服，24周时减至5mg/d以下。孕期可以使用。

羟氯喹（HCQ）:所有LN患者均推荐使用，最大剂量不超过5mg·kg⁻¹·d⁻¹，治疗前及治疗期间需定期行眼科检查，出现视网膜病变立即停药。孕期可以使用。

不同类型LN的免疫抑制治疗

Ⅰ型/Ⅱ型LN：Ⅰ型以SLE肾外表现指导治疗；Ⅱ型非肾病性蛋白尿参照肾外表现治疗，肾病性蛋白尿需排查狼疮足细胞病，按相应方案处理。

Ⅲ/Ⅳ型（伴或不伴Ⅴ型）LN：诱导治疗推荐4种方案：激素+吗替麦考酚酯（MMF）；激素+MMF+他克莫司（Tac，多靶点方案）；激素+静脉环磷酰胺（IV-CYC）；激素+MMF/IV-CYC+贝利尤单抗（BEL）。

维持治疗：诱导缓解后推荐MMF维持；多靶点或MMF+BEL诱导缓解者延续原方案；IV-CYC+BEL诱导缓解后改用MMF+BEL维持。

Ⅴ型LN：按蛋白尿分层治疗，蛋白尿>3.5g/24h优先选择多靶点方案，初始治疗反应不佳可切换方案或联合利妥昔单抗（RTX）。

特殊类型LN治疗

狼疮足细胞病：诱导治疗可单用激素或联合MMF/Tac，维持期采用低剂量激素+MMF/Tac，反复复发者联合RTX。

LN伴TMA：预后不良，需根据病因采用大剂量激素+血浆置换、RTX或补体抑制剂（如依库珠单抗）。

狼疮危象：需大剂量激素冲击+IV-CYC、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换等紧急处理，难治性病例联合RTX。

难治性LN与复发管理

难治性LN：指足剂量、足疗程标准治疗后肾脏炎症持续，可选择多靶点方案、激素+MMF/Tac、RTX等，也可考虑CAR-T细胞、间充质干细胞、CD38单抗等治疗。

复发评估：综合基线特征（年龄<30岁、增生型LN等）、治疗应答及生物标志物（抗ds-DNA阳性、低补体等）判断复发风险，复发时可复用原初始方案或推荐一线疗法，反复复发者联合BEL/RTX。

全程管理与特殊人群关怀

LN相关慢性肾脏病（LN-CKD）管理

非免疫驱动因素干预：低盐饮食（<5g/d）、避免高蛋白摄入、戒烟、减重（BMI≤25kg/m²）、血压控制（SBP<120mmHg），首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）。

肾保护药物：推荐使用RAASi、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等，单独或联合使用以延缓CKD进展。

妊娠期管理

妊娠时机：肾脏缓解至少6个月（尿蛋白≤0.5g/24h、eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），无疾病活动及重要脏器损害，停用妊娠期禁用药物足够时间。

孕期用药：可使用激素、硫唑嘌呤（AZA）、Tac、环孢素（CsA），全程推荐HCQ；禁用MMF、CYC、来氟米特（LFM）等。

并发症预防：低剂量阿司匹林预防子痫前期，产科抗磷脂综合征（APS）患者联合肝素预防不良妊娠结局。

终末期LN（LN-ESKD）管理

透析选择：血液透析与腹膜透析疗效相当，需个体化选择，腹膜透析患者需积极预防腹膜炎。

肾移植：推荐无禁忌证者尽早列入移植候选名单，肾外活动停止3~6个月后移植，术前筛查抗磷脂抗体谱（aPLs），阳性者予维生素K拮抗剂预防移植肾血栓。

五、并发症防治

感染预防：筛查乙肝病毒（HBV）、结核分枝杆菌等潜在感染，接种带状疱疹、HPV、流感等疫苗，肺孢子菌肺炎高危患者预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。

骨骼并发症：激素治疗期间补充维生素D和钙剂，定期检查骨密度，使用双膦酸盐或地舒单抗治疗激素相关骨质疏松。

肿瘤筛查：定期进行肿瘤筛查，女性已婚患者每年1~2次宫颈细胞学检查。

从谈 "狼" 色变，到与 "狼" 共舞，狼疮性肾炎的诊断与治疗已经走过了一条漫长的路。早筛查、早发现、规范治疗、全程管理 —— 每一步都离不开医患双方的共同努力。愿每一位患者都能在科学治疗与长期随访中，与 "狼" 和平共处，拥有更长久、更有质量的生活。