癌痛全程管理：阿片类药物应用要点，一文掌握 | 指南问答

来源 | 医脉通疼痛科

癌症相关性疼痛（以下简称癌痛）指由于癌症自身（原发性的或转移的肿瘤）所引起的疼痛以及由癌症治疗（手术、化疗、放疗等）所引起的疼痛。癌痛是肿瘤病人最常见和最难以忍受的症状之一，其管理已成为全球公共卫生领域的重要挑战。本文摘录了《癌痛全程管理中国专家共识（2025 版）》中阿片类药物全程管理部分要点内容，以飨读者。

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阿片类药物的全程管理

阿片类药物通过与特异性阿片受体结合发挥镇痛作用，是癌痛药物治疗的基石。根据来源、化学结构、药理作用及镇痛强度，阿片类药物可分为多种类型（见表1）。阿片类药物的全程管理涵盖剂量滴定、维持、轮替、停药、不良反应处理等环节。

表1 癌痛全程管理常用阿片类药物的特点及注意事项

（1）阿片类药物的剂量滴定：

癌痛病人对阿片类镇痛药物的需求存在较大的个体差异性，获得的最佳镇痛效果与不良反应达到平衡的用药过程，称为剂量滴定 (dose titration)。对于初次使用阿片类药物，需要增加阿片类药物剂量或进行药物轮替时，可考虑进行剂量滴定。合并严重肝、肾功能不全、呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停和体能状态不佳的病人，需谨慎滴定。理想的滴定药物应具备起效迅速、镇痛及时、药物半衰期短且不易过量的特点，常用药物包括吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、他喷他多等，可通过口服、静脉、皮下等途径进行滴定。PCA 是一种以病人为中心的给药方式，病人可根据自身疼痛需求自行调整镇痛药物剂量，减少给药延迟，提高治疗的及时性和满意度。

剂量滴定前应确定病人是否对阿片类药物耐受（每日至少口服 60 mg 吗啡、30 mg 羟考酮、8 mg氢吗啡酮、接受 25μg/h 芬太尼透皮贴剂或等效镇痛剂量的其他阿片类药物，且持续用药≥ 1 周）。阿片类药物的滴定流程可参考以下方案进行：

①口服即释阿片类药物滴定流程见图1，如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度 < 4，应考虑将滴定剂量下调 10% ～25%，并重新评估病情；

②缓释阿片类药物为背景用药的滴定流程见图2；

③ PCA 滴定流程见图3。

图1 口服即释阿片类药物滴定流程

图2 缓释阿片类药物为背景用药的滴定流程

图3 PCA（静脉或皮下给药）滴定流程

推荐意见：口服给药是最常用的滴定方式，可以选择即释阿片类药物进行滴定，也可采用缓释阿片类药物背景用药并联合即释阿片类药物的滴定模式。但不推荐阿片类受体激动-拮抗剂作为滴定药物。（证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：96.9%）对于需要快速缓解疼痛的病人，胃肠外给药是更合适的选择，常采用静脉或皮下给药途径进行滴定。（证据等级：B；推荐强度：强；专家赞同率：93.8%）PCA 用于重度癌痛病人的滴定，需根据病人个体情况，采取小剂量起始，滴定过程中需要动态评估疗效和不良反应，及时调整参数。（证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：93.8%）

（2）阿片类药物的维持治疗：

癌痛经有效控制并确定稳定的背景阿片类药物剂量后，使用缓释制剂进行维持治疗。目前我国常用的缓释阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮缓释片、他喷他多缓释片、芬太尼透皮贴剂等，不建议同时使用 2 种及以上的缓释制剂阿片类药物。在应用缓释制剂期间，应备用即释制剂控制爆发痛。解救剂量为前 24 h 用药总量的 10%～20%，当每日即释阿片类药物解救次数 > 3 次时，应当考虑将前 24 h解救用药换算成缓释制剂阿片类药物。

推荐意见：选择合适的缓释制剂阿片类药物进行维持治疗，按时给药，备用即释制剂控制爆发痛，但不推荐哌替啶用于癌痛治疗。（证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：96.7%）

（3）阿片类药物的轮替：

阿片类药物轮替是指从一种阿片类药物或给药途径转换为使用另一种阿片类药物或给药途径的过程，包括更换相同给药途径的不同药物、改变给药途径或两者兼有，旨在优化镇痛效果和（或）减少不良反应。在进行药物轮替时，首先需计算病人 24 h 内使用的阿片类药物总剂量（包括缓释制剂和即释制剂），并根据等效剂量换算表（见表1）转换为另一种药物。考虑到不同阿片类药物之间的不完全交叉耐药性，如果疼痛得到有效控制，且病人对阿片类药物耐受，则新转换的药物剂量应减少 25%～50%。在轮替后的最初 24 h 内，需根据病人疼痛情况进行剂量滴定，以确保镇痛效果并减少不良反应。

推荐意见：对于因阿片类药物不良反应无法耐受、因病情变化导致原剂型不适用或剂量调整后疼痛仍控制不佳的病人，应考虑进行阿片类药物轮替。（证据等级：B；推荐强度：强；专家赞同率：96.7%）。

（4）阿片类药物减量和停药：

根据病人的病情、疼痛控制以及治疗目标，在以下情况可考虑将阿片类药物剂量降低 5%～20% ：

①疼痛控制稳定，很少或无需因爆发痛需要解救药；

②急性疼痛事件已缓解或癌症针对性治疗有效；

③非阿片类药物的疼痛管理疗法能够改善疼痛。

药物减量至每日剂量相当于 30 mg 口服吗啡，再继续服用至少 2天停药。对于不能耐受药物不良反应的轻度疼痛病人（疼痛评分≤ 3 分），应减量 10%～25%，再重新评估。若病人临床症状迅速恶化，出现明显镇静、呼吸抑制，应将阿片类药物剂量降低 50%～75%，待病情稳定后重新评估和剂量滴定。

推荐意见：综合考虑病人的疼痛轨迹、治疗目标及预期疗效，评估阿片类药物减量和停药指征，采用逐步减量的方法，确保减量和停药过程安全可控，最大限度减少戒断症状。（证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：100%）

（5）阿片类药物不良反应的全程管理：

阿片类药物的不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应大多出现在未使用过阿片类药物病人的用药初期，而便秘通常会持续发生于药物使用的全过程。除便秘外，大多不良反应是暂时性或可耐受，若不良反应持续存在，应考虑阿片类药物轮替。

推荐意见：阿片类药物相关不良反应的预防及处理是癌痛全程管理的重要部分。注重加强病人及家属宣教，提升不良反应的应对能力。（证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：100%）

来源：中国医师协会疼痛科医师分会 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组.癌痛全程管理中国专家共识（2025版）[J].中国疼痛医学杂志,2025,(9):643~

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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