北京
温馨提示：医保基金是全体参保人共同的看病钱、救命钱。近些年，部分医疗机构、药店，还有少数参保人，出现各类欺诈骗保行为，造成基金流失。医保部门持续强化全方位监管，打出一套监管组合拳，不少人分不清哪些行为属于骗保，普通人又有哪些需要避开的红线，今天就把相关内容讲清楚。
随着医保监管新规落地，飞行检查、大数据筛查、多部门联合办案同步推进，监管不再是简单的事后查处，已经形成事前预警、事中核查、事后追责的完整闭环。国家、省、市三级联动开展飞行检查，明察暗访相结合，对定点医院、乡镇卫生院、零售药店开展常态化排查，重点问题开展专项整治，实现定点医药机构检查全覆盖。同时联合公安、检察、卫健等多部门协同办案，发现涉嫌犯罪的线索，直接移送司法机关处理，加大违法成本。
整治重点覆盖几类高发乱象。
第一，医疗机构虚假诊疗。部分机构通过车接车送老人就医、赠送米面油礼品，诱导没有病症的人办理住院。存在过度检查、分解住院、虚记药品耗材费用，编造病历套取医保基金等行为，是监管打击的重中之重。骨科、透析、康复理疗这些基金支出比较集中的科室，会被作为重点检查对象。
第二，药店违规操作。有的药店把生活用品、保健品伪装成医用耗材刷医保卡结算。还有内外勾结，大量开药之后收购回流药品，形成倒卖药品的黑色链条，消耗大量医保资金。
第三，参保个人的违规行为。很多老百姓觉得骗保只是机构的事，个人占点小便宜不算大事。实际上，医保卡借给家人朋友刷卡买药、冒用别人医保看病，超量开药之后把药卖给药贩子，已经由第三方赔付过的医药费再拿去医保二次报销，这些都属于欺诈骗保行为，会面临处罚，情节严重还会追究刑事责任。
不少人抱有侥幸心理，觉得偶尔一次不会被查到。如今医保大数据系统，会自动筛查异常数据。同一个人短期内频繁购药、住院频次异常、购药金额明显超出正常治病需求，系统就会自动预警，后续会开展核查，不存在蒙混过关的空间。
一旦查实欺诈骗保，对应的后果十分明确。机构违规，会被追回违规基金，处以高额罚款，严重的直接取消医保定点资格。对于个人，除了退回骗取的医保资金，还会处以罚款，相关行为记入信用记录。涉案金额较大，构成犯罪的，会依法判刑，已经公开多起普通参保人倒卖药品获刑的案例，教训十分深刻。
在这里厘清几个大众常见认知误区。
误区一，家人生病，可以拿自己的医保卡帮忙买药。按照现行规定，不得直接把本人医保卡/医保电子凭证交给家人冒名购药就医，属于违规行为。开通医保家庭共济之后，是使用被绑定亲属本人的医保凭证，扣划共济账户里的个人账户余额，不能出借自己的医保卡；家庭共济仅共用个人账户资金，不能报销住院、门诊统筹待遇，不要混淆两者的区别。
误区二，医院主动送礼品邀请住院，不去白不去。凡是通过送礼、免伙食费诱导住院，大多属于虚假就医，参保人参与其中接受好处，同样会被认定参与骗保，不要贪图小利踩法律红线。
误区三，刷医保卡买米买日用品，只是小事。药店把非医疗商品走医保结算，属于机构骗保。作为消费者，明知是日用品还刷医保结算，也存在相应风险，遇到这类情况应当拒绝。
误区四，只有大额骗保才会被管。不管涉案金额大小，只要属于虚构病情、虚假结算，都属于违规行为，监管实行抓早抓小，防止小问题演变成大案件。
守护医保基金安全，不只是监管部门的工作，每一位参保人都有责任。日常就医购药，保管好自己的医保电子凭证和实体医保卡，不要随便转借他人。看病如实告知病情，不配合虚构病历、虚假检查。遇到诱导住院、药店违规刷日用品等现象，可以通过医保官方举报渠道反映线索。
医保基金的平稳运行，关系到所有人未来看病报销的权益。严厉打击各类骗保行为，减少基金跑冒滴漏，最终受益的是广大普通参保群众。相关政策细则、典型案例，大家可以登录国家医保局官网查询。
免责声明：本文仅为政策科普，不构成法律指导，各地执行细节以当地医保部门官方文件为准。
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