病例报道｜同种异体肾移植受体甲泼尼龙琥珀酸钠诱导的过敏反应一例（附新青年麻醉AI解读）

同种异体肾移植受体甲泼尼龙琥珀酸钠诱导的过敏反应一例

刘洋1 徐旭1 牛纪平2 张凯1

1兰州大学第二医院（第二临床医学院）麻醉手术科

2兰州大学第二医院（第二临床医学院）泌尿外科

通信作者：徐旭

Email: 416830456@qq.com

患者，女，33岁，160 cm，48.5 kg，因“确诊慢性肾炎12年，规律透析5年”入院。患者12年前感冒后出现肉眼血尿伴尿蛋白阳性，诊断为“慢性肾炎”，给予对症治疗后未予重视。5年前患者因第3次分娩就诊，查血肌酐633 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，行规律透析治疗，每周透析3次（周二、四、六）。现患者通过中国人体器官捐献计算机分配共享系统获得分配肾脏一枚，拟在全身麻醉下行“同种异体肾移植术”。术前实验室检查：血肌酐626.6 μmol/L，尿素氮14.68 mmol/L，K+ 4.17 mmol/L，Hb 111 g/L，余未见明显异常。影像学检查：患者双肾萎缩，双侧附件区囊肿征象。ECG示：窦性心律，ST-T改变。既往史：肾性高血压5年，长期口服氨氯地平，维持BP 150/90 mmHg；椎管内麻醉下行剖宫产术3次，术后恢复良好；自述青霉素皮试过敏，无其他药物及食物过敏史。手术前2 d低分子肝素法抗凝行最后一次透析治疗。

患者入室HR 102次/分，BP 160/102 mmHg，SpO2 90%。局部麻醉下左侧桡动脉穿刺置管，行有创动脉血压监测。麻醉诱导：环泊酚30 mg、舒芬太尼30 μg、顺式阿曲库铵10 mg。纯氧面罩通气5 min，可视喉镜喉下气管插管，ID 7.0 mm，插管深度22 cm。麻醉维持：吸入2%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、多巴胺3 μg·kg-1·min-1。机械通气：VT 400 ml、RR 12次/分、Ppeak 15 cmH2O、FiO2 60%，HR 80～85次/分，IBP 130～140/80～90 mmHg、SpO2 99%。右侧颈内静脉穿刺置管，双腔7 Fr，置管深度11 cm。15：40手术开始，缓慢静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg加生理盐水至100 ml。16：03 Ppeak 28 cmH2O，SpO2逐渐下降至89%，心率及血压未见明显波动。立即给予顺式阿曲库铵5 mg、舒芬太尼10 μg未见明显改善。检查呼吸机及气管导管，未见明显异常；听诊双肺呼吸音略粗且双侧对称；使用纤维支气管镜检查双侧支气管未见异常。动脉血气分析：pH 7.312，PaO2 61.1 mmHg，PaCO2 34.4 mmHg，BE -8 mmol/L，HCO3- 17.8mmol/L；患者术区皮肤及颜面部皮肤未见明显异常。静脉滴注5%碳酸氢钠100 ml，吸入纯氧，间断手法肺复张，SpO2 逐渐上升至100%，Ppeak下降至15 cmH2O。18：03肾动脉吻合前，快速静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg加生理盐水至100 ml。15 min后HR 124次/分，IBP 60/30 mmHg，Ppeak 25 cmH2O，SpO2 97%，患者颜面部肿胀，眼睑尤为明显，考虑药物过敏性休克。立即静脉注射肾上腺素50 μg、苯海拉明20 mg，IBP有所升高，后继续降低；再次给予两次肾上腺素50 μg静脉注射，静脉泵注肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1，调整多巴胺速度为7 μg·kg-1·min-1，并给予复方乳酸钠500 ml快速静脉滴注。18：30患者HR 130～135次/分，IBP 140～150/80～90 mmHg，SpO2 97%，动脉血气分析：pH 7.143，PaO2 135 mmHg，BE -12.9 mmol/L，HCO3- 14.5 mmol/L，K+ 5.6 mmol/L，Ca2+ 1.03 mmol/L，Lac 2.8 mmol/L。缓慢静脉注射葡萄糖酸钙2 g ，静脉滴注5%碳酸氢钠250 ml。18：35肾动脉吻合结束，患者生命体征稳定，遂开放肾动脉，并静脉注射呋塞米100 mg，静脉滴注甘露醇50 g，供体肾灌注良好可见尿液排出。后续根据生命体征调整血管活性药物用量。21：00手术结束，HR 85次/分、IBP 150/90 mmHg、SpO2 99%，动脉血气分析：pH 7.349，PaO2 210 mmHg，PaCO2 38.8 mmHg，BE -3.9 mmol/L，HCO3- 21.1 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Ca2+ 0.98 mmol/L，Lac 5.4 mmol/L。患者带气管导管及血管活性药物送入ICU继续治疗。术后实验室检查：血肌酐824.3 μmol/L，尿素氮22.78 mmol/L，K+ 3.86 mmol/L，Ca2+ 1.90 mmol/L，Hb 92 g/L，白细胞计数12.93×109/L。床旁腹部超声：移植肾结构未见异常，血流充盈良好。ICU医师根据患者生命体征变化，逐渐降低血管活性药物用量直至撤除，6 h后停用镇静药物患者完全清醒，自主呼吸良好，拔除气管导管。可视喉镜下观察患者咽腔及喉口仍可见轻度水肿（图1）。术后第2天患者转回肾移植监护病房继续治疗，多学科讨论后决定，移植后维持免疫抑制治疗方案为他克莫司+麦考酚钠+地塞米松，用药后患者未诉明显不适。

术后第3天随访，患者清醒，颜面部水肿消退，移植肾功能良好，每日尿量约2 500 ml，实验室检查提示血肌酐177.7 μmol/L，尿素氮20.88 mmol/L，K+ 3.46 mmol/L。再次追溯病史，患者自述12年前诊断“慢性肾炎”,当地医院对症药物静脉治疗（具体药物不详），患者出现一过性意识丧失，皮肤及黏膜未出现异常，停药后意识恢复，未予重视。术后18 d患者恢复良好出院。

讨论肾移植术后早期急性排斥反应风险高，临床采用高强度免疫抑制方案以降低其发生风险。临床常用免疫抑制剂主要包括钙神经蛋白抑制剂、抗细胞增殖类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂和糖皮质激素，其中糖皮质激素是器官移植围术期抑制急性细胞性排斥反应的主要治疗手段。肾移植围术期各中心使用糖皮质激素经验存在差异，术中常规诱导方案多为静脉使用甲泼尼龙琥珀酸钠500～1 000 mg（10～15 mg/kg）［1］。本例患者在切皮前及肾动脉吻合前两次静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠后，分别出现低氧血症、气道压力升高，第二次用药时更发生以血压骤降、血管神经性水肿为典型特征的过敏性休克。结合反应与用药时间明确关联性，且排除其他致敏因素，可判定过敏反应由甲泼尼龙琥珀酸钠所致。本例患者Naranjo评分为8分，该速发型严重过敏反应与甲泼尼龙琥珀酸钠使用的相关性为“很可能”［2］。依据改良Ring和Messmer量表，本例患者过敏反应为Ⅲ级［3］。

甲泼尼龙琥珀酸钠是人工合成的糖皮质激素，具有强效抗炎、抗过敏及免疫抑制作用，临床广泛用于过敏性疾病治疗，但其自身引发的过敏反应易被忽视。甲泼尼龙琥珀酸钠引发的过敏多见于内科疾病治疗，如支气管炎、哮喘、系统性红斑狼疮等［4］。该药物引发的过敏反应多发生在静脉给药30 min内，最快发生于给药后30 s［4］，临床表现为皮疹、瘙痒，呼吸系统损害如呼吸困难、喘憋等，严重全身性损害表现为过敏性休克，呃逆、烦躁、眼睑水肿等较为少见［5］。围术期甲泼尼龙琥珀酸钠过敏病例集中于器官移植患者，其中肾移植14例，肝移植1例，肺移植1例［6］。目前甲泼尼龙琥珀酸钠引发过敏反应机制尚未明确，可能与药物本身、修饰成分琥珀酸酯、代谢产物、辅料、给药剂量和速度相关［4-5］。肾移植患者使用该药物≥250 mg且快速静脉注射（≤30 min）易引发心血管反应与过敏反应，本例患者两次以不同速度应用500 mg后出现不同程度过敏，进一步印证了该结论。因存在过敏反应及感染的风险，本例患者未进行致敏成分相关检测。

围术期过敏反应指南［3］明确指出，过敏反应治疗以早期肾上腺素干预为主，同时辅以气道支持、液体复苏等综合治疗。本例患者发生过敏性休克后，及时间断推注肾上腺素50 μg，联合肾上腺素与多巴胺持续泵注，有效维持了循环稳定。需注意的是，目前指南不再推荐抗组胺药物作为过敏的一线治疗药物，本例患者仍使用苯海拉明，旨在缓解过敏所致血管神经性水肿，但需警惕快速静脉推注H1受体拮抗剂可能诱发低血压，进而削弱肾上腺素的疗效。液体复苏方面，指南建议休克前期给予500～1 000 ml液体复苏［3］，本例患者为保障肾动脉开放后供肾灌注，共输注晶体液2 250 ml，休克发生后追加复方乳酸钠500 ml。回顾分析本例患者救治过程，容量管理略有不足：适度液体复苏可提升心排量、保障组织有效灌注，但容量过负荷易导致组织水肿，不利于患者康复。因此，今后在肾移植术中可借助床旁超声或有创血流动力学监测，管理围术期容量。

围术期过敏反应是一种潜在危及生命的急症，其临床意义远超短暂的生理紊乱，可对患者短期生命安全及长期预后产生重要影响。本例患者救治成功，核心得益于麻醉科、外科及护理团队的快速响应和协作。由于糖皮质激素诱发的过敏反应较为罕见，本例患者在首次用药后出现气道压力升高、氧饱和度下降时，麻醉科医师未立即考虑过敏；直至第二次用药后突发过敏性休克，才迅速明确诊断并处理。多学科协作贯穿急性期救治与后续全程管理，以肾上腺素治疗为基础，实现循环支持、液体复苏及气道管理无缝衔接，且重症医学科的介入保障了救治的连续性，避免了治疗脱节。复苏后经多学科讨论，结合肾移植术后需长期免疫抑制治疗的特点，判定常规甲泼尼龙琥珀酸钠方案（250～500 mg/d，连续3 d）［1］已不适用。鉴于甲泼尼龙、氢化可的松和泼尼松属同种类型糖皮质激素，存在交叉过敏风险，故选用结构差异较大的地塞米松更为安全［6］。本例患者最终采用静脉滴注地塞米松50 mg，联合他克莫司及麦考酚钠行术后抗排异治疗，既保证了免疫抑制强度，也规避了再次过敏的风险。

综上所述，需要重视对围术期用药尤其是对免疫抑制剂潜在过敏反应的识别与处理，麻醉科医师应在器官移植围术期需平衡免疫抑制强度与过敏风险，个体化制定治疗方案，确保患者安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.08.020

新青年麻醉AI 解读

一、病例核心信息梳理与分层

关键异常（决策相关）

患者女，33岁，160cm，48.5kg，因"确诊慢性肾炎1年、规律透析5年"入院，拟行同种异体肾移植术。

术前血肌酐626.6μmol/L、尿素氮14.68mmol/L、钾4.17mmol/L、血红蛋白111g/L，符合终末期肾病（尿毒症期）维持性透析状态。

影像与心电图：双肾萎缩、双附件区囊肿；窦性心律、ST-T改变；肾性高血压5年，长期口服氨氯地平，维持血压150/90mmHg；椎管内麻醉下剖宫产术3次史。

自述青霉素皮试过敏，无其他药物及食物过敏史——此为重要过敏体质线索。

手术日晨已行一次透析（低分子肝素法抗凝）。

入室心率102次/分，血压160/102mmHg，脉搏血氧饱和度90%（未吸氧状态偏低，与慢性贫血及容量状态相关）。

第一次事件：麻醉诱导后、手术开始前，缓慢静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500mg（生理盐水稀释至100ml），16:03气道峰压升至28cmH₂O，脉搏血氧饱和度降至89%，心率及血压未见明显波动；予顺式阿曲库铵5 mg、舒芬太尼10μg无明显改善；纤维支气管镜检查双侧支气管未见异常；动脉血气pH 7.312、PaO₂ 61.1mmHg、PaCO₂ 33.4mmHg、碱剩余-8mmol/L、碳酸氢根17.8mmol/L；术区皮肤及颜面部皮肤未见明显异常；静脉滴注5%碳酸氢钠100ml、纯氧吸入、间断手法肺复张后脉搏血氧饱和度渐升至100%，气道峰压下降至15cmH₂O。

第二次事件（激发再现）：18:03肾动脉吻合前，再次快速静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500mg（生理盐水至100 ml），15min后心率124次/分、血压60/30mmHg、气道峰压25cmH₂O、脉搏血氧饱和度97%，颜面部肿胀、眼睑尤为明显——考虑药物过敏性休克；立即静脉注射肾上腺素50 μg、苯海拉明20mg，血压回升后再次降低；再次给予两次肾上腺素50μg静脉注射，静脉泵注肾上腺素0.1 μg·kg⁻¹·min⁻¹，调整多巴胺速度为7 μg·kg⁻¹·min⁻¹，复方乳酸钠500ml快速静脉滴注；18:30心率130~135次/分，血压140~150/80~90mmHg，脉搏血氧饱和度97%；动脉血气pH 7.143、PaO₂ 135 mmHg、碱剩余-12.9mmol/L、碳酸氢根14.5 mmol/L、钾5.6 mmol/L、钙1.03mmol/L、乳酸2.8 mmol/L；缓慢静脉注射葡萄糖酸钙2g、5%碳酸氢钠250 ml；18:35肾动脉吻合结束，生命体征稳定后开放肾动脉，静脉注射呋塞米100 mg、甘露醇50g，供体肾灌注良好可见尿液排出；21:00手术结束，心率85次/分、血压150/90mmHg、脉搏血氧饱和度99%；血气pH 7.349、PaO₂ 210mmHg、PaCO₂ 38.8mmHg、碱剩余-3.9mmol/L、碳酸氢根21.1mmol/L、钾3.6mmol/L、钙0.98mmol/L、乳酸5.4 mmol/L；带气管导管及血管活性药物入重症监护病房。

术后实验室：血肌酐824.3μmol/L、尿素氮22.78 mmol/L、钾3.86mmol/L、钙1.90mmol/L、血红蛋白92g/L、白细胞12.93×10⁹/L；床旁超声移植肾结构未见异常、血流充盈良好；6h后停镇静药物完全清醒，自主呼吸良好，拔除气管导管，可视喉镜下观察咽喉及口唇仅轻度水肿。

术后第2天转回移植监护病房，免疫抑制方案改为他克莫司+麦考酚钠+地塞米松（避开甲泼尼龙），用药后未诉明显不适；术后第3天颜面部水肿消退，移植肾功能良好，日尿量约2500ml，血肌酐177.7μmol/L、尿素氮20.88mmol/L、钾3.46mmol/L；术后18d恢复良好出院。

追溯病史：患者自述12年前诊断"慢性肾炎"时当地医院对症药物静脉治疗（具体药物不详）曾出现一过性意识丧失、皮肤及黏膜未出现异常、停药后意识恢复——提示既往可能存在未被识别的静脉药物过敏事件。

重要阴性（鉴别价值）

第一次事件中纤维支气管镜下双侧支气管未见异常、术区及颜面皮肤无异常、血流动力学平稳，故当时未立即锁定过敏，而是按通气/容量问题处理；第二次暴露后出现颜面肿胀+低血压+气道压升高的组合，才完成因果归因。

术后可视喉镜仅见轻度咽喉水肿，无严重喉头水肿遗留。

移植肾超声血流充盈良好，排除超急性排斥及血管并发症作为休克原因。

未行致敏成分相关检测（因存在过敏反应及感染风险的顾虑），故病原学层面的致敏原确证缺失。

无关或次要项归纳

双附件区囊肿、剖宫产史、囊肿与本次事件无因果关联，仅作为麻醉史（椎管内麻醉耐受良好）参考。

二、病理生理全链路分析

1. 致敏与再暴露的免疫学机制

糖皮质激素本身作为免疫抑制剂诱发过敏看似矛盾，但甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成糖皮质激素的琥珀酸酯盐制剂，其过敏反应可由药物分子本身、琥珀酸酯半抗原、辅料或代谢产物介导。当前认知下，糖皮质激素过敏存在速发型（Ⅰ型，免疫球蛋白E介导的肥大细胞脱颗粒）与迟发型（Ⅳ型）两类；本例两次给药均在数分钟至15min内出现反应，符合速发型特征。文献报道肾移植围手术期静脉使用甲泼尼龙500~1000mg（10~15mg/kg）为常规诱导方案，且剂量≥250mg、快速静脉注射（≤30min）时心血管反应与过敏风险显著增加；本例两次均为500mg静脉滴注，第二次为"快速"滴注，与剂量-速度依赖性风险吻合。患者12年前静脉用药后一过性意识丧失的病史，提示可能早已致敏，本次为再暴露后的放大反应。

2. 第一次事件为何"不典型"
第一次给药后仅表现为气道峰压升高（28cmH₂O）与轻度低氧（脉搏血氧饱和度89%、PaO₂ 61.1mmHg），而无皮肤表现与循环抑制。机制上可解释为：肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯、前列腺素D₂等介质，首先作用于支气管平滑肌与黏膜下腺体，引起支气管痉挛与黏膜水肿，故气道阻力先于循环表现出现；同时患者处于麻醉诱导后机械通气状态，肌松与镇静掩盖了呼吸困难的主观征象，皮肤暴露范围有限（术区覆盖）使荨麻疹/潮红不易被发现。血气显示代谢性酸中毒（碱剩余-8mmol/L）合并代偿性低碳酸血症，主要源于尿毒症基础与术中灌注波动，而非过敏本身。顺式阿曲库铵追加与舒芬太尼追加无效、支气管镜未见管腔内机械性梗阻，反向支持痉挛位于中小气道而非导管或主气道问题。值得警惕的是，顺式阿曲库铵本身为苄异喹啉类肌松药，虽组胺释放弱于阿曲库铵，但在过敏鉴别中仍属围手术期常见致敏原；本例最终通过"再暴露再现"将因果锁定于甲泼尼龙，这一逻辑链条比任何单次皮试或类胰蛋白酶检测更具说服力。

3. 第二次事件为何进展为休克
快速静脉滴注使血浆药物浓度骤升，交联肥大细胞表面免疫球蛋白E的效率显著提高，介质释放呈爆发式：组胺与一氧化氮导致外周血管扩张、毛细血管通透性增加，有效循环血量锐减，故血压骤降至60/30mmHg；同时冠状动脉灌注压下降、心肌抑制因子与内源性介质抑制心肌，心率代偿性增快至124次/分；颜面部与眼睑肿胀是血管通透性增加在疏松组织的直接体现；气道峰压再次升高反映支气管痉挛复发。此时患者处于肾动脉吻合前的关键窗口，若循环崩溃将直接威胁供肾灌注与吻合质量，故处理必须同时兼顾母体循环与移植肾保护。

4. 酸碱与电解质演变的解读
第二次事件后pH 7.143、碱剩余-12.9 mmol/L、乳酸2.8 mmol/L，为休克期组织低灌注所致乳酸酸中毒叠加尿毒症性酸中毒；钾5.6mmol/L源于酸中毒时氢-钾交换及无尿状态；钙1.03mmol/L为枸橼酸抗凝透析后低钙与碱化治疗前的游离钙降低。经肾上腺素、容量复苏及碳酸氢钠、葡萄糖酸钙纠正后，术毕pH 7.349、碱剩余-3.9mmol/L，但乳酸升至5.4mmol/L——此为复苏后乳酸" washout "（组织再灌注将蓄积乳酸冲入循环）与移植肾开放后供肾保存液及缺血代谢产物回流的叠加效应，属于可解释的 transient 现象，而非复苏失败；术后肾功能迅速恢复（日尿量2500ml、肌酐降至177.7μmol/L）证实灌注损害可逆。钾由5.6降至3.6mmol/L、钙由1.03降至0.98mmol/L，提示碱化与利尿后钾向细胞内转移及尿排增加，需警惕术后低钾血症诱发心律失常，尤其患者基础心电图已有ST-T改变。

5. 过敏反应分级与因果评价
依据改良Ring和Messmer量表，本例出现皮肤黏膜表现（颜面肿胀）、心血管虚脱（血压60/30 mmHg）及支气管痉挛（气道峰压升高），属Ⅲ级过敏反应。Naranjo评分8分，判定甲泼尼龙琥珀酸钠与该速发型严重过敏反应的相关性为"很可能"。

三、麻醉科医师处置的得与失

得当之处

第一次事件时未盲目归因，而是通过支气管镜排除机械性梗阻、通过追加肌松鉴别肌松不足所致人机对抗，并以肺复张、纯氧、碳酸氢钠稳定内环境，为后续因果识别保留了观察窗口。

第二次事件后立即静脉注射肾上腺素50μg并重复给药，继而泵注0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，符合过敏性休克"肾上腺素一线、早期重复"的核心原则；联合多巴胺7 μg·kg⁻¹·min⁻¹与复方乳酸钠500ml快速输注，兼顾血管张力与容量。

在循环稳定后才开放肾动脉，并以呋塞米100mg、甘露醇50g保护供肾，体现移植麻醉"母体优先、兼顾 graft "的顺序逻辑。

术后免疫抑制方案切换为他克莫司+麦考酚钠+地塞米松，利用糖皮质激素分子结构差异（地塞米松不含琥珀酸酯侧链）规避交叉过敏，是个体化精准调整的典范。

可改进之处

第一次事件后未立即停疑药、未检测血清类胰蛋白酶（事件后1~2h为峰值窗口）与组胺，错失客观确证时机；亦未在第二次给药前进行风险-获益再评估。事实上，"再暴露激发"虽在逻辑上确证了因果，但以患者安全为代价，属于应当避免的诊断性暴露；若第一次事件后即按疑似过敏处理并更换激素种类，第二次休克本可预防。

容量管理偏保守：指南建议休克前期给予500~1000ml液体复苏，本例仅快速输注复方乳酸钠500ml，其余为碳酸氢钠等治疗性液体；作者亦自我反思容量略不足，并提出今后借助床旁超声或有创血流动力学监测指导容量。

使用苯海拉明20mg作为抗组胺治疗合理，但当前指南不再推荐抗组胺药作为一线治疗，仅作为肾上腺素的辅助；本例处置顺序正确，但文书中应明确其辅助地位。

未提及术中使用糖皮质激素替代方案前的肾上腺皮质功能评估；尿毒症透析患者下丘脑-垂体-肾上腺轴储备可能受损，休克期可考虑氢化可的松补充（需避开致敏结构），本例未涉及，属可讨论空间。

四、围手术期管理方案（锚定本例特征的个体化建议）

1. 术前评估与预防

对任何自述"皮试过敏"或既往静脉用药后意识丧失史者，术前应行过敏专科会诊与皮肤试验/特异性免疫球蛋白E检测；无法检测时在病历首页以红色警示标注"疑似糖皮质激素过敏"。

肾移植诱导免疫抑制避免默认大剂量甲泼尼龙；可选方案：地塞米松（不含琥珀酸酯）或巴利昔单抗等生物制剂替代，剂量按移植中心方案个体化。

术前透析日安排、血红蛋白111g/L的贫血状态、血压150/90mmHg的容量评估均应记录基线，入室脉搏血氧饱和度90%提示需早期吸氧。

2. 术中监测与预警阈值

有创动脉压监测必选；本例已行桡动脉置管，正确。

预警组合：气道峰压较基线升高>10cmH₂O、脉搏血氧饱和度下降>5%、血压下降>30%基线、颜面/眼睑肿胀任一出现，立即启动过敏流程并停止所有非必需静脉输注药物。

事件后1~2h采血类胰蛋白酶、15~30min采血组胺，术后4周行皮肤试验或药物激发试验（在监护条件下），完成致敏原确证。

3. 过敏性休克处置剂量清单

肾上腺素：首剂50~100μg静脉注射（麻醉状态下），每1~2min重复至血压恢复；继以0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹泵注，本例用法正确。

容量：晶体液500~1000ml快速输注，按每5min血压与每搏量变异度滴定，本例可更早给予第二个500ml。

二线：苯海拉明20mg静脉注射（辅助）；糖皮质激素改用非致敏结构（如地塞米松5~10mg）预防双相反应；支气管痉挛持续者沙丁胺醇气雾剂经导管4~5揿（每揿100μg）+生理盐水3~5ml冲洗后吸出，或氨茶碱0.25g静脉滴注。

目标值：平均动脉压≥65mmHg且收缩压恢复至基线80%以上、气道峰压回落至基线+5cmH₂O以内、乳酸每2 h下降≥20%。

4. 移植肾保护衔接

循环稳定前不开放肾动脉；开放前呋塞米100mg+甘露醇50 g静脉注射（本例已执行），开放后观察尿液排出与超声血流。

术后维持肾灌注压：平均动脉压70~90mmHg，避免低血压二次打击；监测尿量>0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹。

5. 术后随访与告知

出院时发放过敏警示卡，明确"甲泼尼龙琥珀酸钠禁忌"，并列出可替代激素名称。

术后4~6周过敏专科复诊完成确证试验；将结果录入电子病历过敏模块。

五、争议与认知边界诚实标注

糖皮质激素过敏的确切致敏成分（药物母核、琥珀酸酯、辅料）当前认知下仍不能完全区分，故"结构差异规避"策略（换用地塞米松）基于病例报道与药理类推，而非高等级证据；本例换药后无不适支持该策略，但推广时需保持警惕并备好抢救条件。

第一次事件是否已属过敏早期表现，存在回顾性判断偏差；作者以第二次暴露再现作为归因依据，逻辑成立但伦理上不应主动复制。

乳酸术毕反升的现象解释为再灌注washout与供肾回流，属合理推断，需以术后连续乳酸曲线验证，本例未提供连续数据，列为需补充项。

需补充信息：事件后类胰蛋白酶与组胺测定值、术后连续乳酸与肌酐趋势曲线、12年前静脉用药的具体药物名称、过敏专科皮肤试验结果、供肾冷缺血时间。

六、决策流程可视化

结语：本例的价值在于以"再暴露再现"的罕见方式确证了甲泼尼龙琥珀酸钠速发型过敏，并完整展示了移植麻醉中母体循环抢救与供肾保护的顺序决策；其教训同样深刻——第一次不典型反应未被识别为过敏早期征象，导致第二次可预防的休克暴露。麻醉科医师应将"气道峰压骤升+不明原因低血压+皮肤黏膜肿胀"视为围手术期过敏三联征，任一组合出现即停疑药、取标本、给肾上腺素，而非等待典型表现齐备。