北京
日前，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费3.0版分组方案，新版方案将于明年3月底之前覆盖全国。新版方案对DRG/DIP在过去4年实施过程中遇到的问题进行总结和优化，保证医保支付方式改革持续顺畅推进。从新版方案来看，提高效率是核心目标，保证医疗质量是根本。
首先，从新版方案的病组调整来看，DRG和DIP的走势是相反的，DRG进一步细化并增加病组，而DIP大幅精简病组。DRG分组中将资源消耗高的手术和项目独立或新设，核心分组从2.0版的409组增加到492组，细分组从634组增加到825组，包括康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组、血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。由于DRG以集约化为特色，对于任何一个实施DRG不久的国家来说，早期分组必然与临床实践会有一定差异，尤其是资源消耗较高的手术与消耗较低的合并在一组会明显影响部分复杂疾病治疗的费用，从而导致临床上对高资源消耗疾病治疗的亏损。
而在新版DIP分组中，则将资源消耗类似的手术操作及诊断并项。DIP3.0版方案中，大幅降低核心病种数量，从2.0版本的9520个减少至5125个，共减少了4395个。当然，DIP也存在资源消耗差异较大的手术及诊断在一个病种内的情况，这需要像DRG那样进行拆分。另外，部分主诊断无法反映实际资源消耗的也需要根据辅助诊断分组。作为中国特有的模式，DIP在集约化上与DRG相比还有明显的弱势，此次调整提高了DIP的聚合能力，随着DRG/DIP的持续推进，DIP将日渐向DRG靠拢。
此外，3.0版分组明确了首批基层病种，其中DRG基层病组31个，DIP基层病种127个。设立基层病种的目的是将适宜基层的常见病和多发病单列一部分，推动这些病种更多在基层完成诊治，实现不同等级医院的同病同付。不过，类似这样的分级诊疗举措对市场的总体影响有限，核心原因是即使病种价格下跌，在床位空置率和营收增速下滑的双重压力下，大医院并不会放弃基层病种，而是会通过强化成本管控来保证基层病种不亏损或微利来维持。
其次，从精细化管理来看，医保总额细化、费率调整和特例单议是3.0版本方案中最值得关注的三个方面。第一，医保总额细化是指将一个地区的医保总额拆分为按照门诊和住院、本地和异地来区分。对于异地就医流出地区，医保额度的压力是长期存在的，如果没有事先区分本地和异地住院的额度，容易导致一方对另一方的挤占。而划分好额度之后，本地医院的可分配资金池就会比较明确，减少了原先分配预测性弱的问题，有利于稳定医院的收入预期。
第二，鼓励病种支付标准的浮动费率和固定费率结合。DRG/DIP推出后，部分地区实行浮动费率，但浮动费率法下，做大服务量并不代表其就能获得更多收入，因为点数（相当于医院治病的工分）的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这就导致点数的价值实际上是下降的，这会在早期导致医疗机构进一步扩张服务量。如果在“争抢”病人中处于下风，其自身营收和利润就会出现明显的双降，特别是叠加集采对药品和耗材的冲击，医院的收入将明显受压。固定费率法则有效规避了这一问题，不过，由于固定点值无法调整，一旦医院扩大服务量就会导致医保总额预算出现超支。海外市场最终采用的是两者混合的模式，每年按照固定费率设定总额，医院点值超出部分就按照浮动费率打折支付，有效地降低了对预算的可能冲击。此次3.0版分组方案则借鉴了这一模式。
第三，3.0版分组方案规定DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费的统筹地区特例单议数量2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。与2.0版相比，DRG3.0特例单议占比并没有进一步上升，DIP3.0明显提升。但从2025年医保统计公报来看，审核批准的特例单议占全国享受住院待遇人次的比例远低于DRG5%和DIP1%的上限。这一方面说明特例单议未来有较大上升空间，另一方面也说明病患对此的知晓度不高。
总体来看，DRG/DIP新版方案聚焦在提高医疗机构效率上，而精细化管理的目的是通过将费用细分以保证医院能建立起更合理的收入预期。面对DRG/DIP新版方案，医院要进一步提高效率来压降成本，通过发展优势专科来建立自身竞争优势。
（作者系医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人）
作者：赵衡
编辑：杜玮
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