北京
前不久去黑河义诊，在一个镇卫生院遇见一例房颤患者，诊疗过程还是挺有意思的。
84岁的张大爷，说是有高血压、冠心病。于是，先测血压，用的是老式的汞式血压计。测血压听诊时就发现脉率不齐，听到的声音快慢、强弱不等，这可是心律失常、尤其是房颤的提示啊！于是，赶紧给张大爷心脏听诊，前一段心律还整齐，后面就乱了：心音强弱不等，心律绝对不齐，房颤？做个心电图吧！我跟旁边的卫生院医生说，这位患者有心律失常，不排除房颤。询问患者，目前服药是阿司匹林和降压药氨氯地平。
卫生院的医生查了电脑里的慢病档案告诉我，这位患者是有“房颤”的，以前心电图有诊断。
张大爷去做心电图了，过了好一阵儿才回来。原来，张大爷一看义诊的医生多，做完心电图就又去了另一个科室。张大爷递给我心电图报告和一张处方笺，心电图显示 “窦性心律”，正常心电图，而处方笺上建议服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯等药物。
这么一看，“房颤”的情况就更清楚了，张大爷的房颤是“阵发性房颤”。
这种阵发性房颤比较隐蔽，不发作的时候检查都发现不了。像这位老大爷，在诊室听诊时有发现，可做心电图的时候没发房颤，心电图就正常了。所以，能够发现、抓住，对于诊断和后续治疗就很重要了。因为从房颤引起血栓栓塞来说，阵发性房颤一点儿也不输于持续性房颤，所以一样得抗凝治疗。这一次，检查发现疑点是一说，卫生院里的慢病档案可是关键，立了大功。要是没有以往的检查诊断记录，这次就是怀疑也不能确诊，后续的抗血栓治疗就会受到影响。所以也不怪后面一位医生没诊断出来，因为患者到他那儿就诊时，房颤没发作，心电图也是正常的，张大爷也说不清之前的病史。
预防房颤的血栓形成，吃阿司匹林不行，因为防不住，没有效果。这是因为，阿司匹林是抗血小板药，而血小板引起的血栓，是在动脉血管受到损伤时最先发生的，比如冠心病心肌梗死时的斑块破裂，最先发生的就是血小板血栓。所以冠心病、心肌梗死、放了支架的患者，都要抗血小板治疗。可房颤引起的血栓不一样，它的发生机理里有血小板激活，但更主要的是和静脉血栓发生的机理一致，凝血系统激活。所以预防房颤血栓，要用抗凝血药物。
抗凝血药物，传统的药物是华法林，维生素K拮抗剂。这个药可以预防房颤、瓣膜病等引起的血栓和深静脉血栓，抗血栓的面比较广。可这个药有些缺点，一个是安全窗口小，就是有效的安全治疗范围小，药物作用弱点儿抗凝不足、长血栓，抗凝强点儿又容易出血；再一个就是和许多药物、食物有相互作用，用药期间就得特别当心，一个不小心，其他药物食物吃的不合适了，就容易造成抗凝不足或者抗凝过度，所以，得监测着用药。不过，药物作用强弱可以监测也算是个好处，监测的指标是查血“INR”，INR是个英文缩写，汉语全称是“凝血酶原时间国际标准化比值”，这个值一般要求控制在2~3，老年人在1.6~2.5。用药初期监测比较频繁，稳定了也要求每月1次。这个药物的另一个好处是，如果抗凝作用过强，可以用维生素K对抗。
近年常用的是新型口服抗凝药，现在叫做“直接口服抗凝药物”，有“沙班”类药物，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等；还有达比加群酯。这些药物作用于凝血过程中不同的凝血因子而起到抗凝作用。由于这类药物口服之后在人体内的代谢过程比较清楚，所以服用后一般无需监测凝血指标，用药方便。不过，这些药目前还不适合用于瓣膜病需要抗凝的患者。
抗凝治疗之前是需要评估风险的，包括血栓风险和出血风险。张大爷前不久刚做过体检，肝肾功能正常，评估下来可以抗凝治疗。于是，医生让张大爷停服了阿司匹林，改用卫生院配备的利伐沙班抗血栓治疗。
这一次，张大爷的阵发性房颤能够得到正确诊疗，还多亏了乡镇卫生院的慢病建档管理。
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