关节疼、肌肉疼、口眼干——54岁女性三种症状背后，哪种风湿病在作祟？

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这个病例值得细看

撰文丨金迪 王玉伟

前情提要：

患者为54岁女性，有“2型糖尿病”病史，近5个月来先后出现关节以及肌肉疼痛，追问病史，患者还伴有口干、眼干，双手指尖部皮肤较前粗糙...看到这里，你的脑海中是否开始浮现出某个或某些个疾病诊断呢？一起来挖掘更多细节吧！

案例简介

患者为54岁女性，既往有“2型糖尿病”病史2年。

5个月前开始出现左侧踝关节肿痛，1个月后右侧踝关节疼痛，之后逐渐出现左侧膝关节和双手多个小关节疼痛，伴有晨僵表现，持续约1-2小时。与此同时，患者出现口干和眼干不适。

患者还补充说，“最近这2个月，我的两侧小腿和大腿也开始疼，坐起来都困难，我还发现近1个月来手指尖和侧边也变得比以前粗糙了。”

就诊时，患者存在右膝关节疼痛、双手小关节疼痛、左侧小腿疼痛、眼干和口干，进食固体食物吞咽困难，伴有体重减轻和食欲不振。否认手部皮肤紧绷、手指变色、复发性口腔溃疡、过度脱发、光过敏或皮疹等情况。患者目前口服降糖药控制血糖，血糖控制良好。既往无血栓形成、流产或甲状腺疾病病史等，无风湿免疫病家族史。

查体：心率为88次/分，血压为110/70mmHg，口唇干燥。心、肺及腹部查体未见异常。手指尖和侧面的皮肤增厚。手部皮肤有裂纹和粗糙，双手第1、2指桡侧可见角化过度及脱屑表现。患者左侧乳房可触及1个质地偏硬肿块，未触及腋窝淋巴结肿大。

图1.患者双手皮肤呈“技工手”表现

肌肉骨骼检查示：左侧膝关节、掌指关节和双手近端指间关节轻度压痛，DAS 28评分为6.9。徒手肌力检查提示双侧下肢近端肌力不对称，左髋屈曲3+级，右髋屈曲4级，双侧髋关节伸展5级。

实验室检测示：血常规提示白细胞计数偏高，血沉125mm/h，类风湿因子202U/ml，抗环瓜氨酸肽抗体水平717/ml（见表1）。乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒等血清学结果均为阴性。

表格1.实验室检测

心电图、胸部X线、尿液检测和凝血功能均正常。

肌电图表现为持续时间短、振幅小的纤颤电位和多相运动单位动作电位。肌活检可见少量萎缩的肌纤维，毛细血管内C5b9复合体沉积（见图2）。

图2.肌肉活检见少量萎缩的肌纤维，毛细血管内C5b9复合体沉积。

抗Jo-1抗体临界阳性，抗双链DNA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP/Sm抗体、抗PM/Scl抗体、抗着丝粒抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体-P蛋白抗体、抗线粒体M2抗体等均为阴性。

胸部X线检查未见异常，静息时氧饱和度为96%，肺活量测定正常。Schirmer试验呈阳性，唾液量测定和唾液腺造影显示唾液流量减少（见图3）。下唇部唾液腺活检可见致密的局限性淋巴细胞浸润，少数病灶伴有肌上皮岛（见图4）。

图3.唾液腺造影显示点状唾液腺扩张、造影剂呈现点状或斑片状。

图4.唾液腺活检显示致密的局限性导管周围淋巴浆细胞浸润，肌上皮岛形成（黑色箭头）。

血清蛋白电泳示：丙种球蛋白轻度多克隆升高，未见异常单克隆条带。胸部X线正常，双手X线未显示关节畸形。腹部超声、超声心动图等检查均未见异常。患者完善乳腺X线、MRI检查后并经放射科医生和手术团队讨论，考虑肿块为良性。

[单选]通过上述信息，你认为此位患者的主要诊断可能为以下哪一项？

A.类风湿关节炎

B.多肌炎

C.重叠类风湿关节炎-抗合成酶综合征

D.干燥综合征

E.其他

答案

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正确答案：C

诊断为重叠类风湿关节炎（RA）-抗合成酶综合征继发干燥综合征。

患者均满足RA、抗合成酶综合征及干燥综合征的诊断标准。如果通过满足分类标准确定至少两种结缔组织病并同时发生在一名患者身上，则符合重叠综合征（OS）的定义。此例最独特之处在于这种疾病组合较罕见，而且此例抗合成酶综合征为非典型表现。

患者开始接受甲氨蝶呤每周7.5mg和柳氮磺胺吡啶500mg每天3次，以及口服泼尼松40mg/d桥接治疗，之后逐渐减量。根据疾病活动调整甲氨蝶呤剂量，DAS 28评分在治疗后的4个月内从6.9下降到2.4，病情缓解。患者肌力恢复正常，口干症状也明显改善。患者依从性良好，在6个月的随访中，疾病得到完全缓解，没有出现关节畸形。

问

问题1：大家可能会有些许疑惑了，患者出现关节炎症状，RA和抗合成酶综合征谁又是罪魁祸首?

问

问题2：虽然诊断清楚，但是治疗方案又该如何决定呢？

接下来，我们就通过上述两个问题来进一步复习重叠综合征的相关知识～

诊断重叠综合征，分清主次很关键

患者可以出现关节炎，但是此例患者存在高滴度的抗CCP抗体。RA被认为是导致此例患者关节症状的主要疾病。此病例中，暂未发现与抗合成酶综合征相关的典型间质性肺病，而抗CCP滴度高对RA具有很高的特异性。另外，抗合成酶综合征患者有肌炎、间质性肺病和关节炎的经典三联征，此例患者表现并不典型。尽管CPK水平正常，患者存在肌肉症状，肌电图和肌肉活检符合肌炎的早期典型特征。间质性肺病是抗合成酶综合征常见的表现之一（90%相关），最常见的是非特异性间质性肺炎，此例患者需要长期观察和评估肺部并发症。

治疗方案取决于最突出的疾病

重叠综合征的治疗缺乏对照研究证据。因此，治疗是基于对临床特征的分析，根据炎性关节炎、雷诺现象、炎性肌病、浆膜炎、间质性肺病、肺动脉高压和硬皮病消化道表现，采取与之相关的管理策略。按照定义，重叠综合征的临床表现是多样的，并可能随时间变化。因此，每次复查随访时都需要重新评估其管理策略。糖皮质激素联合或不联合疾病缓解抗风湿药（DMARDs）是首选治疗方案。此例患者使用DMARDs后效果较好，密切和定期监测疾病活动和并发症。

结语

尽管指南已提出诊断各项疾病的具体标准，但我们还会时常遇到一些非特异性症状和体征。像这种独特而罕见的组合，尤其以非典型方式出现，可能会导致延误诊断。自身免疫性疾病表现复杂，早期识别重叠综合征的疾病成分，指导DMARDs和生物制剂等药物选择，有助于改善患者预后。

参考文献：

[1]Weerasinghe W S,Jayasinghe C.Overlapping rheumatoid arthritis and antisynthetase syndrome with secondary Sjgren's syndrome:a case reportand review of theliterature[J].Journal of Medical Case Reports,2022,16(1):1-8.

[1]GaryS.Firestein等,"凯利风湿病学",北京大学医学出版社(2011).

责任编辑丨蔡璇

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