不得将病种支付标准与医生绩效挂钩！国家医保局最新定调

9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。这是继2019年的1.0版分组，2024年2.0版分组方案之后的第三版分组方案和技术规范。

发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇的一句话，引发了很多临床医生的关注——“医疗机构内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将‘超支付标准’的部分让医生承担。”

这句话，戳中了不少医生的痛点。

先说说3.0版到底改了啥？

3.0版方案最大的变化，用DRG技术指导组组长颜冰的话说就是四个字：“分组更细”。

• DRG核心分组从409组增加到492组，细分组从634组增加到825组；

• DIP核心病种从9520个调整到5125个，数量砍了近一半，但覆盖病例数反而从92%提升到了95%。

分组更细意味着什么？简单说，就是把原来混装在一个“大筐”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里。比如康复学科新增了4个组、疼痛学科新增了2个组、介入治疗等操作新增了33个分组。高难度联合手术单独分组了，单双侧手术也细分了。

血液肿瘤从实体肿瘤中单独分了出来，无痛分娩有了3个独立的支付分组。针对小于6岁和大于等于70岁的病例也进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右。

还有一个变化跟重症科室密切相关——以前只要填了“呼吸机使用持续96小时以上”这个操作就会进入先期分组、支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进先期分组。这个调整更贴合临床实际——不是说用了呼吸机就一定应该进高支付组，得看它是不是本次住院的核心治疗手段。

另外，严重合并症和并发症清单比2.0版少了近3000个，一般合并症和并发症清单少了1500多个。“幻听”“幻觉”从严重合并症调到了一般合并症，“便秘”“牙龈增生”直接调出清单——只有真正消耗了大量医疗资源的合并症才算数。

对创新技术的支持也更加明确。3.0版针对机器人辅助手术单独设立了分组。机器人手术耗材贵、技术难度高，单独成组能更精准地匹配实际成本。

首次明确了158个基层病种——31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。这些病种将实行“同病同付”，不同等级的医疗机构同样的病种支付标准一样。

绩效不与医保支付挂钩

发布会上，黄心宇司长专门强调了一件事：“病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的费用‘均值’，支付方式改革不是医保的‘控费’手段和目的，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。”

这句话的潜台词是：医保给的是一个“平均值”，不是“上限”。有的病例花得多一点、有的花得少一点，都是正常的。不能要求每个病例都不能超。

紧接着他说了那句让很多医生心里一暖的话：“医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将‘超支付标准’的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。”

现实中的“挂钩”，医生并不陌生

在DRG/DIP全面推开之后，不少医院把医保给的“病种支付标准”当成了科室的“考核线”甚至“生死线”。

超过支付标准的，扣科室绩效、扣医生工资；低于支付标准的，有结余奖励。听起来很“市场化”，但问题在于——病种支付标准是一个基于大数据的“均值”，不是针对某一个具体患者的“精准预算”。

一个80岁的老年肺炎患者，合并心衰、肾功能不全，住院时间必然长、费用必然高。但DRG分组可能只按“肺炎”给他分了组，支付标准是按“普通肺炎患者”的平均费用算的。超出的部分，谁来承担？

在很多医院，这个差额最终会体现在医生的绩效上——扣钱。

有医生调侃说：“看一个复杂病人，等于白干三天。”

这就是国家医保局此次专门表态的现实背景——不能让医生因为收了复杂病人而“亏钱”。

这个表态为什么重要？

这不是医保部门第一次提“绩效不挂钩”，但放在3.0版发布这样一个重要节点上专门强调，信号意义不同。

黄心宇司长还提到，特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术应用。2025年，全国医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元。

3.0版进一步优化了特例单议机制——DRG维持2.0版出院总病例的5%，DIP从2.0版的5‰上调至1%。特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，可根据医疗机构级别、类型及功能定位实施差异化管理。

这个机制的意义在于：对于病情复杂、费用确实高的病例，医院可以申请“特例单议”，医保单独审核、单独结算，而不是简单地按“超支付标准”扣钱。

国家医保局在发布会上还表示，希望广大医疗机构能够和医保部门携手并肩，将病种付费作为加强医院内部管理、提高运行质效的工具和手段，实现医保、医疗高质量发展。

落地时间表

根据国家医保局的通知，实施按病种付费的地区和医疗机构原则上要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

DRG/DIP 3.0版的发布，是医保支付方式改革的又一次升级——分组更细、覆盖面更广、对创新技术的支持更明确。

但对于临床医生来说，最关心的可能不是分组增加了多少组、病种调整了多少个，而是——“我收治复杂病人，会不会被扣钱？”

国家医保局在发布会上专门回应了这个问题——不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。

当然，从国家表态到医院的执行落地，中间还有很长的路要走。但至少，方向是明确的——医保改革的初衷，不是为了给医生戴“紧箍咒”，而是为了让医疗资源的使用更合理、更高效。

希望这个方向，能真正落到每一位临床医生的工资条上。

国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知