上海
9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布DRG/DIP3.0版分组，并印发《按病组和病种分值付费3.0版分组方案》，据国家医保局数据，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。
这一次的分组方案是常规动态调整。3.0版本在国家层面上首次出台了基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。各地可以参考并结合实际情况确定本地的基层病种。医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，引导更多患者优先到基层就医。
3.0版分组方案分组更精细
重视特殊群体
一是分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。这好比把原来装在一个“大篮子”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际，这也是临床专家最关注的地方。如康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组；介入治疗等操作新增33个分组；此外还新增了高难度联合手术分组；单双侧手术进行细分；血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。
二是更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。
三是对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
四是入组逻辑进一步优化。如大家非常关注的“呼吸机使用持续96小时以上”这个重症操作，以前只要填了这个操作就会进入先期分组支付更高费用，3.0版调整为只有主要手术填写才会进先期分组；再如HIV相关疾病和操作，在2.0版中，只要填了相关诊断就会进入HIV病组，3.0版调整为只有主要诊断填写才会入组，这个变化更加贴合临床实际。
五是精简合并症和并发症清单。3. 0版严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个，如“幻听”、“幻觉”，从严重合并症调整到一般合并症；“便秘”、“牙龈增生”从一般合并症中调出。这样做的主要目的是剔除一些对资源消耗影响较小的轻症，或者与本次住院无关的慢病，只有真正消耗了大量医疗资源的合并症并发症才算数，简单说分层框架没变，但是触发分层的条件调整了。
DIP3.0核心病组减少
但覆盖病例数增加
DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，确实减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。减少的主要原因是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。这次3.0版分组的总体考虑包括：
首先是制定先期分组。将器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等资源消耗高、临床特征显著且对分组效能影响较大的病例实行先期分组，增强整个分组体系的稳定性。
其次是宜粗则粗做“并项”。主要有三种情形，一是诊断归类，对部分病例以主要诊断收敛。从四位码亚目归类为三位码类目，合并成组，这一变化对病种数量的影响比较大；二是对联合手术操作进行合并后成组；三是对诊疗路径相似、资源消耗相近的病种归并成“等支付病种”，拉大组间差异。通过并项形成的病种数是1725个，涉及2.0版6000多个病种。
当然，由于疾病的复杂性、临床治疗的专业性和特殊性，也不是一味进行归并，我们还用“诊断辅助细分”实现“宜细则细”。对于主要诊断相同，但因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致资源消耗差异较大的病例，通过其他诊断进行细分。例如，对恶性肿瘤、烧伤、结核病等重点病种，结合疾病具体情况，依据辅助诊断进一步细分。此外，还增加了如“开放性机器人援助操作”等医疗新技术应用相关的病种。
国家医保局医药管理司司长黄心宇特别强调：病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。
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来源 | 国家医保局
编辑 | VOX
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