立法守护万家安康 医保红利惠及全民

（来源：中国改革报）

转自：中国改革报

云南省个旧市人民医院儿科，医护人员在指导小朋友参与益智游戏。 新华社发

我国已建成全世界最大的医疗保障网，基本医疗保险覆盖人数稳定在13.3亿人，解决了全世界20%人口的基本医疗保障问题。医疗保障法的出台，标志着我国医疗保障体系迈入法治化运行的新阶段。

□ 本报记者 程 晖

8月28日，十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过《中华人民共和国医疗保障法》（以下简称“医疗保障法”），自2027年1月1日起施行。这部共7章56条的法律，是我国医疗保障领域第一部基础性、统领性的专门法律。

我国已建成全世界最大的医疗保障网，基本医疗保险覆盖人数稳定在13.3亿人，解决了全世界20%人口的基本医疗保障问题。医疗保障法的出台，标志着我国医疗保障体系迈入法治化运行的新阶段。

锚定群众医保权益

构建多层次全民医保体系

医疗保障法清晰勾勒出我国医疗保障制度整体框架，其主要内容包括，确立以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系；基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，国家逐步完善基本医疗保险制度，加强统筹协调，促进公平统一，并对基本医疗保险的参保缴费、待遇保障等关键事项予以明确；完善生育保险制度，推进扩大生育保险覆盖范围；对职工大额医疗费用补助、居民大病保险、企业补充医疗保险、医疗救助作出制度安排；鼓励发展商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等，满足多样化健康保障需求等。

近年来，随着参保户籍限制持续放宽，针对灵活就业人员、农民工、新就业形态劳动者的参保提质专项行动落地实施，重点人群参保覆盖面持续扩大。统计数据显示，截至2025年，灵活就业及其他人员参加职工基本医保人数已达6982.18万人。此次出台的医疗保障法提出，鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医保。

为兜牢困难群众医疗保障底线，医疗保障法明确，职工大额医疗费用补助、居民大病保险均对高额医药费用予以进一步保障。同时，特困人员、最低生活保障家庭成员等参加城乡居民基本医保的，其个人缴费部分按照规定给予资助。

近年来，随着实施政策范围内住院分娩医疗费用个人“零自付”、推动生育津贴直接发放至个人等多项举措落地，群众生育医疗费用负担正逐渐减轻。此次出台的医疗保障法提出，“生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳”“推进扩大生育保险覆盖范围”等，进一步夯实生育保障。

升级医保公共服务

破解群众看病就医堵点

当前，我国正推进基本医保省级统筹，通过打破过去各统筹区医保基金、政策、管理等方面“分灶吃饭”局面，让医保基金抗风险能力更强。此次“基本医保省级统筹”更被正式写入医疗保障法，旨在适应人口流动加剧、就业形态多元化的趋势，更好发挥保险互助共济优势。

医疗保障法专设“医疗保障服务”一章，明确提高服务标准化、规范化、便利化水平，实现医保公共服务城乡全覆盖。主要内容包括：建立健全医疗保障公共服务体系，实现服务城乡全覆盖；医疗保障经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，与符合条件的医疗机构、药品经营单位签订医疗保障服务协议；建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，推行联网结算，完善异地就医医药费用直接结算制度；明确定点医药机构应当严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务等。

今年1~7月份，全国跨省异地就医直接结算2.09亿人次，涉及医疗费用2153.71亿元，减少参保群众垫付1267.97亿元。为进一步提升异地就医结算效率，医疗保障法将完善医药费用直接结算制度上升为法律规范；同时，明确优化异地就医直接结算服务，异地就医的参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应由医保基金支付的部分，经审核后要“及时足额直接结算并拨付”。这意味着，破解跨省异地就医的“垫资跑腿”之困，将有法治化解决路径与保障。

此外，医疗保障法的一大亮点，是把“国家建立健全长期护理保险制度”写进法律，并明确其筹资运行、待遇保障、基金使用、监督管理等的具体办法，参照本法有关基本医保的规定制定。这为有关部门出台实施细则、推动制度落地提供了上位法依据。

严管医保基金安全

守牢用好群众看病“救命钱”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但当前，基金安全运行仍面临挑战，冒名刷卡、虚构诊疗、倒卖医保药品等欺诈骗保案件时有发生。近年来，我国不断织密医保基金监管体系：出台《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，常态化开展飞行检查、欺诈骗保专项整治，推广药品追溯码应用，运用智能监管手段强化全链条防控。数据显示，今年上半年，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元。

针对欺诈骗保等行为，医疗保障法作出多项针对性规定：明确医疗保障行政部门实施监督检查时可以采取的措施，并强调被检查单位和个人应当配合，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报；明确医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构、个人等实施违法行为的法律责任；针对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的违法行为，明确由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，并进一步规定了医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等实施此类违法行为的法律责任。

同时，医疗保障法还强化医疗保障基金规范化运行管理，主要内容包括：明确医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等，严格执行国家统一的财务和会计制度，专款专用；加强基本医疗保险基金风险管控、精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，强化预算执行监督和绩效管理；明确制定基本医疗保险基金支付范围的原则要求，立足基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求；建立并完善药品、医用耗材集中采购制度，健全基本医疗保险基金支付机制，实行多元复合式医疗保险支付方式等。